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尊敬的学校：
贵校学生__其家长属本地居民，其家庭基本情况如下：
一、家庭人口___人，家庭年收入约____元;
二、主要收入来源：__________________
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少□医疗支出较大□其它
确属贫困家庭，特此证明。
盖章单位：
联系电话：
村委会(街道居委会)盖章：
20__年__月__日
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