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____________居委会:
本人叫__________(身份证________________),女,19____年__月____日生于广东____,户口在__________,于__月__日与________(____________)初婚,并于200__年__月__日在____人民医院生一儿子,名为______。当时因身体原因,没有及时上环并为小孩上户口,现特申请贵所办理林钿得落户手续,请予以批准。
特此申请。
申请人:__X
10月8日