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申请人:_____,姓别_____,出生日期:__________,汉族,住址:__________。(联系电话:__________)
被申请人:________工程有限公司,地址:________。法定代表人:____(联系电话:________)
请求事项:
请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费______元(部分已付)、交通费______元、鉴定费______元、伙食补助费______元,营养费______元、住宿费______元,护理费______元,再次鉴定费______元、二次手术(后续治疗)费______元、精神损害抚慰金______元、残疾赔偿金______元、辅助器具费______元、停工留薪工资______元、一次性伤残补助金______元、一次性伤残就业补助金______元、一次性工伤医疗补助金______元,伤残津贴 ______元 ,以上共计:______元。
请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实和理由:
20____年07月07日16时30分左右在彭阳县城兴彭大街改造I标段修路过程中被罐车碰撞掉至地沟受伤,造成双侧根骨粉碎性骨折 、左侧外踝,骰骨骨折 、左侧距骨坏死。20____年01月09日经彭阳县劳动和社会保障局作出了彭人社字[20____]26号工伤认定决定书,认定申请人为工伤。
20____年07月23日,申请人被鉴定为六级伤残。被申请人从事故发生至今,除支付了申请人的医疗费用外,拒不赔偿申请人的其余损失,无奈向贵委申请仲裁。 综上所述,申请人因工受伤,依法应享受相关的工伤保险待遇,请贵委支持申请人的申请请求,保护申请人的合法权益。
此致
________仲裁委员会
申请人(签名):
____年____月____日
《劳动争议调解仲裁法》
第二十八条 申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请,并按照被申请人人数提交副本。
仲裁申请书应当载明下列事项:
(一)劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所,用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;
(二)仲裁请求和所根据的事实、理由;
(三)证据和证据来源、证人姓名和住所。
书写仲裁申请有困难的,可以口头申请,由劳动争议仲裁委员会记入笔录,并告知对方当事人。
《劳动人事争议仲裁办案规则》
第二十九条 申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请,并按照被申请人人数提交副本。
仲裁申请书应当载明下列事项:
(一)劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住所、通讯地址和联系电话,用人单位的'名称、住所、通讯地址、联系电话和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;
(二)仲裁请求和所根据的事实、理由;
(三)证据和证据来源,证人姓名和住所。
书写仲裁申请确有困难的,可以口头申请,由仲裁委员会记入笔录,经申请人签名或者盖章确认。
申请人的书面仲裁申请材料齐备的,仲裁委员会应当出具收件回执。
对于仲裁申请书不规范或者材料不齐备的,仲裁委员会应当当场或者在五日料的,仲裁委员会应当出具收件回执。
第三十五条被申请人可以在答辩期间提出反申请,仲裁委员会应当自收到被申请人反申请之日起五日内决定是否受理并通知被申请人。
决定受理的,仲裁委员会可以将反申请和申请合并处理。
该反申请如果是应当另行申请仲裁的争议,仲裁委员会应当。书面告知被申请人另行申请仲裁;该反申请如果是不属于本规则规定应当受理的争议,仲裁委员会应当向被申请人出具不予受理通知书。
被申请人在答辩期满后对申请人提出反申请的,应当另行提出,另案处理。
二、仲裁申请书使用范围及解决的问题
《仲裁申请书》为劳动人事争议仲裁申请人申请仲裁时应当提交的书面材料之一,用于明确申请人的仲裁请求,阐述事实和理由等。被申请人在答辩期间提出反申请的,也应当填写《仲裁申请书》。
三、仲裁申请书填写要求及注意事项
(一)当事人基本情况
1、申请人的基本情况填写清楚。申请人是自然人的,姓名应与身份证相符,不符则需提供曾用名或其他证明;联系地址,应是明确具体的通讯方式;联系电话应当清楚。申请人应当是直接关系人。在因工死亡或非因工死亡等案件中,劳动者本人已死亡,具备主张权利主体资格的遗嘱继承人或第一顺序法定继承人、利害关系人不全的,应当通知其他共同申请人参加仲裁。必要时需经过公证的亲属关系证明。申请人是用人单位的,应参照样本中被申请人的格式填写基本情况。
2、被申请人的基本情况。被申请人是用人单位的,名称应与企业或事业单位法人登记一致,联系地址、电话应当清楚无误。被申请人应当是具备《劳动合同法》《劳动争议调解仲裁法》等规定的主体资格。被申请人是自然人的,应参照样本中申请人的格式填写基本情况。
3、如有第三人,应列明第三人的基本情况。第三人可以是用人单位或自然人。
(二)仲裁请求应当明确
可以计算金额的应当注明仲裁请求事项及金额。涉及《劳动争议调解仲裁法》实施后的争议事项及金额可分开列明。对涉及《劳动争议调解仲裁法》第四十七条规定的终局裁决事项的应特别注明。
(三)事实和理由应当简明扼要
可以指导申请人区分不同案件类型填写几大必备要素:如解除终止劳动关系争议填写入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等;工伤待遇争议填写工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、社会工伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等;劳动报酬争议填写工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。内容较多时,可续加中页。
(四)书写要求
申请人在书写《仲裁申请书》时,应用钢笔书写或打印。申请人签名或盖章一栏应由申请人本人、法定代理人签名,申请人为用人单位韵应加盖单位公章。复印件及打印件均应用钢笔签名,修改处应注明姓名及日期。
(五)附件标明副本数量
申请人应按被诉人、第三人人数提交《仲裁申请书》副本。附件中的证据清单及证据材料中注明证据和证据来源、证人姓名和住所。
四、仲裁申请书范例参考
申请人:××,女,汉族,出生年月日,住址
被申请人:×××公司
地址:××
法定代表人:××,电话:×××
申请事项:
一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币。
二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计20000元
三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元( 20xx年1月至今)
事实与理由:
申请人于20xx年3月8日开始至今一直在被申请人处工作, 现担任公司的销售经理,双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今,被申请人从未给申请人交纳过任何的保险,同时也未与申请人签定书面的劳动合同。
申请人认为, 根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险, 而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳, 致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金, 同时, 根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资。 为维护申请人的合法利益, 现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。
申请人:。
被申请人:。
上列当事人间,因________________案,业经________________________________仲裁委员会于_______年___月___日作出()______字第_____号裁决,被申请人拒不遵照裁决履行。为此,特申请你院给予强制执行。现将事实、事由和具体请求目的分述如下:
事实和理由:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
请求目的:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
此致
________________人民法院
申请人:____________
_________年____月____日
附:
1.书证________________()________________件;
2.物证________________()________________件;
3.证人________________,__________________________
4.________________仲裁委员会裁决复印件一份。
申请单位:___市清滨企业公司直属建筑工程施工队。
法定代表人:姜厂长
地址及电话:___区电话:
被申请单位:黑龙江省某厂
法定代表人杨厂长
地址:___区
电话:
一、请求事项:
履行合同
二、事实、理由及证据:
1985年10月30日,双方签订一份基本建设承包合同。主要内容:
1、接楼房538.08平方米,核算造价每平方米为人民币210元,(包干)总计是111316.80元;
2、原三楼的电器维修为4994.12元;
3、土建工程维修为18800.18元;
4、新建四楼增墙工程为3275.77元;这一项目是___市一商局设计室1985年11月15日“技术变更通知单”增加决定的。
5、木屋面改变为平屋顶水泥面,造价差为人民币22608.83元。此项改变工程是依据省建委标准化设计室(1986年1月15日文件)和省某工厂接楼技术鉴定决定的。
以上各项工程造价合计人民币160995.70元。
证明文件:
(1)建设承发包合同复制件一份。
(2)市一商局设计室技术通知单复制件一份,
(3)省建委对某工厂接楼技术鉴定复制件一份。
上记双方签订的承发包合同所有建筑工程造价,都是按实际工、料计算出来的。但依×市建工局、市建行联合文件×建工字(1986)第78号关于贯彻执行省建委、建行黑建经(1986)第18号文件的补充规定中:
一、关于建筑材料
预算价格的调整――(二)调整办法中“6”之规定执行。“差”为材料调差金额18234.83元;人工费调差为2750.94元;管理费增调为2226.95元;增加现金5600.09元。
以上总记:189808.49元。申请方除收到人民币壹拾贰万肆仟元外,被申请方尚欠陆万伍仟捌百零捌元肆角玖分,拒不清偿。
对此,我方认为:在建设承包合同中凡属国家颁布的法令和有关机关下达的规定,一切被法律承认的经济权利主体都有无条件遵照履行的责任和义务。本案申请方的请求,均有文件规定,因此被申请方的拒付款额是无理的。为此,提起仲裁申请,希望给予仲裁解决。
此致
颁布单位:国家工商管理局
颁布日期:
申请人:___,性别:男/女,出生年月:__年 _ 月_日,民族:__,身份证号:________,户籍所在地:______,现住址:贵港市__路__号,邮政编码:____,联系电话:___________(个人有效联系电话)
被申请人: ___有限责任公司/____局(写明单位全称)
法定代表人(主要负责人):李四 职务:总经理/局长/__
住所:贵港市__路__号(写明单位详细地址)
联系电话:__________(单位电话)
仲裁请求:
请求裁决被申请人:
1.支付__年_月至__年_月(明确年限)的未签订劳动合同的二倍工资差额___元(明确数额);
2.支付解除劳动关系经济补偿金___元(明确数额);
3.支付丧葬补助金___元,供养亲属抚恤金___元,一次性工亡补助___元(写明工亡各项待遇名称、数额);
4. 支付一次性工伤医疗补助金___元,住院伙食补助___元,停工留薪期工资___元(写明工伤各项待遇名称、数额);
5.支付超时加班费___元,节假日加班费___元(写明加班时间);
6._________。
事实和理由:(写明事实经过)如①解除终止劳动关系争议写明入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等;②工伤待遇争议写明工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、工伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等;③劳动报酬争议写明工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。
(写明请求的法律依据)申请人认为:因___________,依据《劳动合同法》、《社会保险法》、《____》等有关规定,______。故被申请人应当__________。因被申请人______,导致申请人______,根据《______》第__条的规定,被申请人应_______。(按照仲裁请求分别写明各项请求的法律依据)
此致
贵港市劳动人事争议仲裁委员会
附件:1.《仲裁申请书》副本一式三份;
2.证据清单及有关证据材料一式三份。
申请人:___
二○__年_月 _日