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尊敬的老师：
您好！我叫，男（女），现就读于双河乡一中年级我因，不能坚持在学校统一住校（食或宿），我保证服从学校“关于全校学生在校就餐（住宿）”的相关决定，绝对做好在校外的人身安全防范事项，听从家长的教育，不给学校或老师添麻烦，由此而出现的.任何后果与学校或老师无关，全全由我和我的家长负责！
班主任意见：
家长意见：
学校意见：
申请人（签名）：
注：此《申请》一式三份，学校、班主任、学生及家长各执一份。
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