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本人（姓名及身份证号）：
任职于（地点和职位）：
签定正式劳动合同日期：20xx年xx月xx日起至20xx年xx月xx日
本人进入有限公司（以下简称“公司”）后，成为该公司正式员工，在公司已告知我相关法律法规的情况下，由于本人已在地办理了社会保险，现就本人有关社保缴纳事宜做出如下申请和要求：
一、本人作为公司正式员工，由于不愿意缴纳社保的款项，因此，自愿要求公司不要为本人在20xx年xx月xx日起至20xx年xx月xx日期间缴纳该社会保险。
二、现特申请要求：本人自愿放弃公司缴纳的社会保险，申请领取社会保险现金补贴元/月，补贴费用随当月工资一同发放打入工资卡，由此产生的一切法律后果由我本人承担。
三、本人承诺：
1、因公司按照本申请书要求未为本人缴纳社会保险的`，因此而导致本人未享受到社保待遇的后果和责任完全由本人承担，给自己和公司造成的所有损失和法律责任一律与公司无关，一切后果自负。
2、本人不得在事后以公司未为本人缴纳社会保险为由要求与公司提前解除劳动合同或要求公司承担经济补偿金。如若因社会保险事宜要求公司做出经济补偿的，公司有权从本人薪资中扣除保险的金额。
3、本人及本人家属日后均不得以任何理由向公司提出任何要求或抗辩、申诉。
4、口说无凭，特立此申请书为证。（自双方签订之日起即时生效，具有法律意义。如单方违约，自愿承担一切法律后果。）
望公司批准！
公司审批人：
申请人（签字）：
公司盖章：
日期：