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__街道(社区)：
我叫___，男(女)__年__月出生。原系___公司职工，__年__月退休后移交到__街道__社区。__年__月患尿毒症，每周透析__次，爱人、子女工作生活情况(略)，由于尿毒症需要长期透析，家庭生活因病致贫，现申请大病救助。
附：医院诊断证明和医药费收据
申请人：___
年 月 日
注：可以向街道社区工会申请“医疗救助”;也可以向民政部门申请“城乡困难群体大病救助”。具体可向当地相关部门咨询。