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本人系xx县xx乡（镇）场xx社区（村）xx路（组）居民（村民），属xxx对象，因本人患（恶性肿瘤、白血病、尿毒症、肝硬化腹水），医疗困难，特申请给予适当医疗救助。
申请人：xxx（盖章）
xx年xx月xx日
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