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申请人：×××，××，××××年××月××日生，××族，××××人，农民，住×××××××××。
被申请人：××××，××，×××岁，××族，×× ××人，农民，住×××××××××。
申请确权的目的：请求×××人民政府依法确认原××村××组××× ×××及周围活动场所处理给×××××的民事行为合法、有效。××××所有权及场地的占有、使用、收益权归×× ×享有；责成被申请人将其强占我户管理使用的部分场所归还回给我户继续管理使用。
申请确权的`理由：××××年，农村实行以户为组的联产承包制，土地承包给了农户，经济体制进行了改革。随着农村形势的变化，管理方式也相应采取了变革。经××××全体生产队员各户主共同商议决定：将属于××××××及其周围活动的场地处理给××××，×××××等部分生产工具处理给××× ×××××等户，帐目当时已结清。因历史背景与现在大不相同，文化程度、法律意识、办事程序远远不能与现在相比，不具备规范化，仅由××户人家组成的生产组组长××××和成员×××、×××、×××、×××人口头达成协议，没有形成书面文字根据。但除被申请人×××外，其他××人至现在对口头协议是一致认可的。
大约在×××年左右，被申请人×××在与我的场地相连的自留地里修建房屋，以他是××户人家组成的生产小组成员之一，否认×××周围的场地已经全部处理给我家，他家应有一份为借口，强占了位于××家房屋北面我的场地长×××米，宽×××米，面积为×××平方米，作为他家的院坝使用。当时我母亲找他理论无果，他仍强占。另外，在他的房屋后面××坎下的一块×××地，本属我户管理使用的场地，他家强占，拒不退还给我户。（两处被占情况，见示意草图）。为维护我的合法权益（我父年事已高，已将上述场地移交给我使用、管理），根据《中华人民共和国土地管理法》第十六第（二）款和国土资源部20xx年1月3日发布的《土地权属争议调查处理办法》第五条规定，特申请乡政府确权，确认上述场地的使用权归我享有；责成被申请人×××退还强占的土地给我管理使用。此致
申请人：×××
×××年××月××日
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