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___派出所（申请单位）
本人___（姓名、性别、民族、出生年月、原户籍地等个人情况简介）。因___（原因），根据___（符合申请条件的相关文件）的规定，现申请将户口关系迁出（入），迁出（入）地为___。特此申请，敬请予以核准！
申请人：___
2___年__月__日
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