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**中学政教处：
因本人为外宿生，晚自修上学有诸多不便，现申请晚自修在家自习。本人在家会做好预习、复习，认真完成老师布置的作业，在家自觉接受监护人的监督，并做到遵纪守法、注意安全，恳请政教处领导批准本人晚自修在家自习！
申请人所在班级：
申请人签名：
监护人意见：
监护人签名：
班主任意见：
班主任签名：
政教处领导意见：
政教处领导签名：
年 月 日 （申请表一式三份，学生家长、班主任、政教处各存一份）
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