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本人XX，性别XX，徐市中学XX年级XX班学生，因XX原因，经家长同意，特申请到校晚自习。在校晚自习期间，本人保证如下：
1、本人在校晚自习的时间从XX年XX月XX日起开始。
2、本人保证在校晚自习期间，严格遵守学校的相关作息时间，按时上课，做到不旷课，不迟到，不早退。
3、本人保证严格遵守学校制度，并加强自身安全防范。如果在校晚自习期间，出现抽烟、喝酒、赌博、打架等不良现象(由本人主动引起)，将取消到校晚自习的.申请。
4、本人家长保证遵守学校的要求：承诺每天晚自习必须接送孩子往返学校，并保证路上的安全。如有意外发生(包括因此产生的纠纷、人身安全、影响学习等)均由本人及本人家长负责，学校不承担任何责任。
此致
敬礼
申请人：XX
家长(监护人)XX
XX年XX月XX日
家庭住址：XX
家长电话：XX
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