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编号:
医疗机构名称 法定代表人
医疗机构地址 邮政编码
机构代码
鉴定
申请
代理人姓名 与医疗机构关系 职业
职务
性别 身份证号 联系电话
年龄 通讯地址
患者姓名 病案号 就诊科室
委托鉴定事由(简要诊治经过,请求鉴定理由):
医疗机构:(公章)
代理人签名:
日期: 年 月 日
注明:此表由医疗机构填写
汽油使用申请书
至叶城派出所领导:
现因我司(上海中青酒店物业管理有限公司)金宇豪物业管理处绿化草坪修剪需使用汽油40升,一次使用完毕,特此说明。
上海中青酒店物业管理有限公司
金宇豪物业管理处
2014年9月18日
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