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上潘村民委员会，白沙镇人民政府：
我系白沙镇上潘村新一组村民，全家五口人，现有泥砖房6间，约170平方米，其中一间厨房，四间房间，一大厅建于1980年，自建房至今已有30年，加上年久失修及连续遭遇风雨灾害自20xx年3月起，房屋出现了多处裂缝，房顶上的瓦片经常出现漏水现象险象环生，危及全家生命安全，以至只能寄宿在好心人家所以房子长时间无钱修葺，房屋损坏更加严重，房屋已于20xx年5月28日零晨4时55分倒塌，剩余的墙体本身经历风雨，也已百孔千疮，岌岌可危，不敢进人，房屋状况已迫在眉睫，刻不容缓所以我想把已倒塌的危房改造重建，能够让我的家人住进比较安心的房子，不必要每一天担心房子的问题可是由于没有什么经济来源，家庭十分困难，我自我是心有余而力不足，暂时无法重建新房现欣闻政府的'有关惠民政策，及保护人民群众的生命财产安全恳请村委及镇政府及时核查危房险情，帮忙向上级申请给予危房改造救助资金为盼特此申请！
申请人：
20xx年xx月xx日
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