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尊敬的学校领导、老师：
本人xx，是x级x班的学生。因为xx。经老师和家长做工作，仍然不愿在校上课。现申请保留学籍，不在校期间发生一切事情均与学校和老师无关。如果有特殊安排时，我会按时到校。
申请人 ：xxx
20xx年x月x日
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