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XX派出所：
本人 xxx ，19xx年5月29日出生，身份证号：xxxxxxx。现户籍地址：沈阳市皇姑区xxxx号楼12-9-1。由于某某原因，现户口本丢失，现申请补办。
户里有：
妻子：xxx
长子：xxx
孙女：xxx
申请人：xxx
20xx年x月x日
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