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__派出所:
本人_,男(女),_年_月_日生,身份证号_,因户口本不慎丢失,现特申请补办户口本。
申请人:__(申请人签章)
_年_月_日
母亲姓名: 性别: 身份证号: 父亲姓名: 性别: 身份证号:
孩子姓名: 性别: 于__年__月__日出生在__医院,并办理了出生医学证明。由于(某种原因),特申请为孩子换发出生医学证明。
申请人:
__年__月__日
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