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编号： 所属市：
产品质量监督抽查不合格企业整改表
受检企业（盖章）： 地 址： 受检产品名称： 规 格 型 号： 注 册 商 标： 法 人 代 表： 联 系 电 话： 联 系 人 ： 邮 政 编 码：
填表日期： 年 月 日 江苏省质量技术监督局印制
填表说明及有关要求
一、该表一式两份，由不合格企业用蓝（黑）墨水笔逐项详细填写，字迹工整、清晰。
二、企业应认真分析产品不合格的原因，并在原因分析的对应拦中打“√”。
三、企业应在规定的时间内完成整改，主动申请复查。逾期未申请复查者，又无特殊情况的.说明报告，质量技术监督部门对其安排强制复查。
四、企业对不合格产品实施有效整改后，按要求填写本表，加盖企业法定名称印章，经后处理承办部门签署意见后，报送市质量技术监督局监督处，按监督检查类别组织复查（国家、省级监督检查复查由市局提请省局安排）。
五、表中“产品检验时间”填产品抽样日期，“产品承检单位”填写出具检验报告的检验单位。