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_____乡（镇）派出所：_____乡（镇）_____村委：
兹有_______省_______市______县_____乡（镇）____村________与_______省_______市______县_____乡____村________系________关系，因_____________原因，需将________户口迁往_______村，希办理手续。
_____乡______村委
年月日