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编号：_________
姓名：__________性别：________出生年月：_____年____月_____日身份证号码：___________________
婚姻状况：___________结婚时间：________常住户籍地：_______乡(镇)_____村______组联系电话：________________
配偶：__________是否同行：___________身份证号码：___________________
常住户籍地：_____________________________现有子女：________男______女征收计划外生育费(元)：____________节育手术：___________手术时间：__________是否签订计生合同：_________________________具体流向：_________________________________联系方式：_____________
_________村(居)委会(或单位盖章)
_____年_____月_____日