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本人于_____年___月___日至___月___日，因______需离校。现决定做到以下几点：
1、严格遵守国家法律与法规。
2、离校期间，确保个人安全，不擅自行事，因此造成的一切责任与后果由当事人承担，与学校无关。
3、保持通讯工具畅通，与家长、学校辅导员、导师保持密切联系，并完成毕业设计等相关学习任务和考试任务。
本人的联系电话：_______
单位联系人：___________
单位联系电话：______________
单位详细地址：(若找工作写具体去向地址) _______家庭固定电话：____________
父(母)联系电话：____________
家长是否已知晓?联系时间：_____________
学生签名：_________________
_____年_____月______日