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本人申请办理 ，谨此承诺：
本人姓名：性别： 民族：
出生日期： 年 月 日 文化程度：身份证号：户 籍 地：现居住地：工作单位：婚姻状况： 结婚日期：
生育情况： 其他需说明情况：
本人郑重承诺，以上陈述内容全部属实，且无婚育情况遗漏，无违法生育情况。如本人陈述内容与实际不符，由此产生的一切违法行为和后果，本人愿意按照相关法律法规接受处理。
承诺人（签字按指印）：
联系电话：
年 月 日
注：1．其他需说明情况指承诺人经历几次婚姻或生育子女后子女死亡，但仍符合登记条件等特殊情况；无特殊情况需要说明的，请在空白处划斜线。
2．本承诺书一式两份，乡（镇、街办）、当事人各存一份。