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本人姓名： ，性别, 年 月 日出生，身份证号码 ，户籍地址 ，
现居住地 ，工作单位 。
本人配偶姓名 ，配偶身份证号码 。
现居住地址 ，工作单位 。
本人承诺，截止 年 月 日，（当前日期），本人系（ 初、再）婚，结婚登记日期 年 月 日，未曾生育或抱养子女。现怀孕 月（女方填写）
本人承诺上述内容属实，如有虚假、隐瞒事实，骗取一孩生育服务证，造成违法后果的，本人愿承担一切法律责任。
承诺人： （签字、盖手印）
年 月 日
联系电话：
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