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本人姓名，性别，出生年月 ， 身份证号 ，户籍地址：。
本人承诺，截止 年 月
日（当前日期），本人系（未、初、再）婚，已有子女人数，已领养子女人数，并且无计划外生育行为。
本人配偶姓名 ，配偶身份证号 ， 结婚登记日期 。
特此证明。
本人承诺上述内容属实，如有虚假本人愿意承担一切法律后果。
承诺人签字：
注：1、本表请用钢笔或水笔填写；
2、承诺人签字一栏必须手写，填写后打印无效；
3、表中“已有子女人数”、“领养子女人数”请用“零壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾”填写。
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