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姓名:xx,性别:xx,出生时间: xx年xx月xx日,户口性质:xx,身份证号码:xx,民族:xx,
婚姻状况:xx,初婚时间:20xx年xx月xx日,户籍地:xx,现居地:xx,有无生育或抱养子女:xx。
以上声明属实,若有虚假愿承担法律责任。
xxx
20xx年xx月xx日
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