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姓名 ,性别,年 户籍地为 于 市（区、县）乡（镇、街道）居民收（抱）养子女；
年 月 日生育壹 子/女，姓名：
本人签字：
户籍地 现居住地 工作单位
子女状况（含婚前其它需要说明事项本人承诺：经计划和政策，我慎重承年月日 婚育月 日出生，身份证号码 ，
年 月 日与省(自治区、市)结婚，本人婚育情况属下列第项： ① 初婚，未生育和② 初婚，于 ； ③ 再婚，未生育和收（抱）养子女； ④ 其他情况： 年月日
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