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本人姓名:______，性别:______，出生年月:______，身份证号:______，户籍地址:______。
本人承诺:
截止______年______月______日（当前日期），本人系（未、初、再）婚，已有子女______人数，已领养子女______人数，并且无计划外生育行为。
本人配偶姓名:______，配偶身份证号:______，结婚登记日期:______。
特此证明。
本人承诺上述内容属实，如有虚假本人愿意承担一切法律后果。
承诺人签字：
注：
1、本表请用钢笔或水笔填写；
2、承诺人签字一栏必须手写，填写后打印无效；
3、表中“已有子女人数”、“领养子女人数”请用“零壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾”填写。
见证人单位（公章）：______见证人签字：______
承诺人：______（签字、盖手印）
______年______月______日
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