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本人自愿放弃参加学校统一组织的20________年度铜陵市城乡居民基本医疗保险，在本学年度（20________年9月至20________年8月）因患病或意外伤害等发生的一切门诊、住院治疗费用均不属于学生居民医保待遇范围。
本人签名：________________
家长签名：________________
班主任签名：________________
20________年9月12日
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