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我叫_______,家住陕西省__市_县_镇_村___组。于______年被评定为贫困户,现因________________,家庭人均纯收入达到________元,家有安全住房、全家参加合疗及大病保险、家里无义务阶段辍学学生,现自愿退出贫困户。
申请户签字:
村负责人签字:
年 月 日
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承诺人:xxx
20xx年xx月xx日