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为了个人的安全健康，为了家庭的幸福美满，为了企业的稳定发展，本人在工作中，自愿签订并遵守以下：
1.在工作中，自觉遵守国家、地方的法律法规，自觉遵守________(单位名)有关安全生产的管理制度和规定。不违反安全操作规程，自觉遵守__________规定，自觉正确使用个人劳动保护用品，自觉参加安全学习。在工作中做到“我不伤害别人，我不被别人伤害，我不伤害自己”。不在工作时间从事与工作无关的活动。
2.本人在进场工作前，已接受“新工人三级安全教育”、“__________安全生产纪律”、本工种的“安全生产操作规程”及本单位的各项安全、治安管理规定和规章制度的教育。
3.在不违背国家有关法律、法规规定的公民基本权利情况下，本人自愿接受上级领导和安全职能人员的安全检查与监督。
4.自觉履行本岗位安全职责，在生产与安全发生矛盾时，坚持安全第一。
5.有事外出要请假，经批准后才能外出，在规定时间内归队。
对于以上，本人自觉遵守，如有违反，本人愿承担责任。
本书自签字日起生效，退场日起自行作废。
人：__
20____年____月____日