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经20xx年 月 日村民代表大会民主评议后，我被列为20xx年拟脱贫对象户。通过帮扶，我家经济收入已超过国家贫困线标准，且达到“两不愁三保障”，实现稳定脱贫。我对脱贫攻坚工作满意，自愿脱贫成为脱贫户。
农户（签字）：
20xx年 月 日
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