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尊敬的老师、领导：
我是___________大学xxx学院xxx_______级____________班的学生家长，我知晓学生将于 年 月 日至 年 月 日参加顶岗实习，学生实习期间将住在家里，在学生实习期间，我郑重承诺：
1、督促学生认真实习，确保学生实习的`真实性。
2、督促学生完成各项实习报告，督促学生定期给指导老师汇报实习情况。
3、在实习期间密切关注学生安全，并对学生安全问题负责。
4、督促学生严格遵守各项安全承诺，按时回校参加各项考试，若因违反承诺造成的各项后果由本人及学生自行负责。
家长签字：
年 月 日
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