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*市*区卫生和计划生育局：
根据《医疗机构管理条例实施细则》第十二条规定：有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：
（一）不能独立承担民事责任的单位；
（二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；
（三）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；
（四）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；
（五）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；
（六）被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人；
有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。
我郑重承诺：我作为眼科诊所的设置人，不具有以上六种情形中的任何一种；
我郑重承诺：我作为 眼科诊所的法人、负责人，不具有以上（二）、（三）、（四）、（五）、（六）情形中的任何一种。
承 诺 人：
承诺时间： 年月日
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