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本人自愿放弃参加学校统一组织的20xx年度铜陵市城乡居民基本医疗保险，在本学年度（20xx年9月至20xx年8月）因患病或意外伤害等发生的一切门诊、住院治疗费用均不属于学生居民医保待遇范围。
学校：铜陵学院
班级：20xx级电气工程及其自动化1班
姓名：
学号：
身份证号：
本人签名：
家长签名：
班主任签名：
20xx年9月12日
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