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本人xx,性别x,籍贯x,身份证xxx号,x班级,完全了解国家及学校关于大学生参加城镇居民基本医疗保险的政策和要求,已参加保险(有效期至年月日),现自愿签字承诺放弃参加20xx年度东阳市城镇居民基本医疗保险。如在20xx年8月31日至20xx年8月31日期间发生医疗费用由本人自行承担。
承诺人:
日期:
申办医疗机构承诺书
【篇1:申办设置医疗机构许可承诺书】
申办设置医疗机构许可承诺书 区(县)行政审批局:
本单位(人)于 年月日向贵部门申请办理 事项审批,并按照规定要求递交了相关申请材料。现就有关事宜承诺如下:
1、本单位(人)已认真学习了相关法律法规规章和规范性文件,了解了该项审批的有关要求,对有关规定的内容已经知晓和全面理解,承诺自身能够满足办理该事项的条件、标准和技术要求。
2、本单位(人)承诺完全按照贵部门在“天津市行政许可服务网上办事大厅”公布的申请材料要求和标准,提交了全部申请材料。
3、本单位(人)承诺所有提供的申请材料实质内容均真实、合法、有效。
4、本单位(人)承诺所提供的纸质申请材料和电子申请材料内容完全一致。
5、本单位(人)承诺主动接受有关监管部门的监督和管理。
6、本单位(人)承诺对违反上述承诺的行为,愿意承担相应的法律责任。因违反有关法律法规及承诺,被撤销行政审批决定所造成的经济和法律后果,愿意自行承担。
7、本单位(人)承诺以上陈述真实、有效、是本单位(人)真实意思的表示。
承诺人签字(盖章):
承诺时间:年 月 日 注:
1、本人承诺书一式两份。一份由区(县)行政审批局存档,一份由申请人保存。
2、审批进件时,提交的该承诺书必须经法人代表人签字,加盖公章。网上申请的,在网上录入承诺人姓名,领取决定书时,将承诺书签字并加盖公章后,连同申请材料一并递交。
3、自然人作为申请主体的,必须由其本人签字,法人或其他组织作为申请主体的,必须由其法定代表人签字并加盖单位公章。
4、申请人在做出承诺前,必须仔细阅读,准确理解承诺书的内容,然后做出承诺,并在承诺书上签字盖章。申请人一经签字、盖章即被视为作出承诺。
5、横线处,请填写办理的具体事项。
【篇2:医疗机构的设置承诺书】
行政许可告知事项
(社会医疗机构的设置)
一、为降低申请人申请设置社会医疗机构的风险,减少申请人不必要的损失,社会医疗机构设置的行政许可事项实行告知承诺制。
二、申请人申请设置社会医疗机构必须符合行政许可条件。申请人应保证所提交的文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。如经查实,申请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的,行政许可实施机关有权不予受理或不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。
三、医疗机构选址必须符合《医疗机构设置规划》,其场所必须为合法建筑或规划医疗用地,并应提供相关的合法证明。
四、申请人必须与行政许可实施机关签订申请设置医疗机构告知承诺书,并履行承诺书中确定的义务。申请人如不兑现承诺,行政许可决定机关有权依法不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。
五、申请人在兑现承诺并取得行政许可决定机关核发的《设置医疗机构筹建批准书》后,方可开展医疗机构的筹建。未取得《设置医疗机构筹建批准书》,不得从事医疗机构的筹建活动(包括医疗用房的装修、医疗设备的购买、医务人员的聘用及非法开展医疗活动等)。
六、如要变更《设置医疗机构筹建批准书》中核准的医疗机构的主要负责人、类别、规模、选址和诊疗科目等,必须重新申请设置社会医疗机构。
七、对未取得《设置医疗机构筹建批准书》擅自开展筹建活动的申请人,行政许可决定机关有权根据有关法律法规及申请人的承诺对申请人予以查处。
卫生局
申请人承诺书
(社会医疗机构的设置)
卫生局:
鉴于本申请人(承诺人,以下简称申请人)在申请设置社会医疗机构的行政许可时,尚不完全具备取得该项行政许可的条件,谨在此作出以下承诺:
一、关于医疗机构的选址
本申请人承诺严格按照《医疗机构设置规划》的要求进行选址,其场所为合法建筑或规划医疗用地,并能提供场所使用权的证明文件。(具体承诺附页填写)二、关于医疗机构的科室设置、人员聘用、医疗设备配备
本申请人承诺严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构基本标准》和《深圳市医疗机构设置规范》的要求进行医疗机构的筹建(具体承诺附页填写)。
三、关于医疗机构的筹建经费
本申请人承诺经费到位,投资额能满足医疗机构筹建的需要(具体承诺附页填写)。
四、关于医疗废物和污水的处理
本申请人承诺医疗废物和污水处理符合《医疗废物管理条例》和环保部门的要求。
五、关于医疗用房的消防
本申请人承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要 求。
本申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。并承诺当本申请人的评分排序在公布的新增医疗机构数量范围内时,于30日内补交《深圳市卫生局社会医疗机构的设置行政许可实施办法》申请材料中第(六)—(八)项材料。逾期不补齐材料的,行政许可决定机关有权取消本申请人本次的申请资格。
七、法律责任
申请人如不履行承诺或者履行承诺的行为不符合《深圳市卫生局社会医疗机构的设置行政许可实施办法》的规定,行政许可决定机关有权不予行政许可或撤销已核发的《设置医疗机构筹建批准书》。如本申请人在未获得《设置医疗机构筹建批准书》的情况下已开展医疗机构筹建及医疗活动,可按无证经营予以处罚。
谨此承诺。
本承诺书一式3份,行政许可受理机关、行政许可决定机关和申请人各一份。
申请人(承诺人)签名: 年 月 日
申请人(承诺人)签名: 年月日
申请人(承诺人)签名:年 月 日
【篇3:医疗机构承诺书(2)】
承 诺 书
鹤山市卫生和计划生育局:
向你单位提交了设置医疗机构的申请材料(申请书及有关附件)。现郑重承诺,所有申请材料(包含证件)是真实有效的,复印件与原件一致,并对因申请材料虚假所引发的一切后果承担全部责任。承诺人:
(印章)
年 月 日
本人因个人原因,出于本人真实意思表示拒绝在XXXXX有限公司工作期间缴纳社会保险,并承诺不因此事到人力资源和社会保障局等部门投诉、仲裁或到法院提起诉讼。因本人拒缴社会保险,导致将来无法从社保基金中报销的医疗费、工伤待遇、失业金等一切费用,由我本人承担,并不以此主张解除合同及相应经济补偿金。
因本人拒缴社会保险而产生对青岛XXX有限公司不利的法律后果或损失,由我本人全部承担。
本人确认XXXXX公司在每月发放给我的`工资中已包含了单位应缴纳的五项社会保险费用,将来无论因何原因需要补缴保险,补缴保险的一切费用由我本人承担,与公司无关。公司垫付的情况下,有权向我本人追偿。
承诺人:
日期:
本人xxxx身份证:xxxxxx,因本人原因在户籍所在地享受国家政策,不愿放弃在户籍所在地的优惠政策,本人自愿放弃在贵公司的员工基本福利待遇及社会保险的缴纳,由此产生的.一切后果和相关事宜都与贵公司公司无关,发生工伤意外,本人也愿意自行承担一次费用,并承诺不追究公司一切法律责任。同时本人表述为真实情况,如有任何虚假本人愿承担任何后果。
承诺人:xxx
20xx年xx月xx日
我于xx年xx月xx日与公司签订了劳动合同,公司亦向我告知应按法律规定缴纳各项社会保险费用,考虑到自身情况,我自愿不缴纳各项社会保险费用(含养老、医疗、失业、工伤、生育保险),要求公司以双方约定的现金方式支付。如果我反悔或按法律法规相关规定要求公司补缴各项社会保险费用的,我应当首先返还公司已在工资中支付的社保费用,然后再补缴个人应缴纳的部分,除补缴社保费用外,从欠缴之日起按日承担社保机关规定的'相应滞纳金,同时赔偿给公司造成的损失。
承诺人:
日期:
医疗器械有限公司本着“信誉至上,诚信第一”的原则,特做出以下服务承诺:
1.x公司将免费提供信息咨询,宣传彩页,技术指导以及所售产品的'使用方法和操作培训等服务;
2.公司所售一次性使用卫生用品,非人为损坏,若因质量问题,将会免费调换;
4.我公司在接到采购电话后,将在24小时内响应,非一些特殊不可抗拒的原因,将会第一时间把货送到,积极提供方便快捷的优质服务;
5.公司服务电话:0-34xxx
医疗器械有限公司
20xx年9月5日
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