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尊敬的'领导：
您好！
贵校xx级中文系语文教育一班的xxx暑假在我这里任家教。然后在这期间发生的一切安全事故均按双方协议处理，与校方无关。
签字：xxx
附：申请人相关情况如下：
姓名：xxx
性别：女
宿舍专业：xx
语文教育学号：xxxxx
联系方式：152xxxxxxx
家庭住址：湖南省xxxxx
具体留校时间：20xx年7月9日DD20xx年9月1日
以此
敬礼
申请人：xxx
20xx年7月x日