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男方：__________出生年月：______________
女方：__________出生年月：______________
我夫妇俩_____年____月结婚，于_____年___月____日生育第一个孩子，女孩，现自愿放弃再生育小孩，保证遵守计划生育政策与法规，积极响应上级领导的号召，努力宣传和贯彻计划生育优惠政策，如有违反，我夫妇愿承担法律责任。
男方签字：
女方签字：
日期：_____年___月____日