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甲 方：
乙 方：
乙方于 年 月 日到甲方工地工作，所属班组长为 ，乙方于 年 月 日不慎受伤，现已康复出院。
本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与甲方处理此事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及贵州省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：
第一 双方完全理解和认知本协议的内容，乙方自愿放弃追究各项相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明;
第二 甲方一次性给付乙方工伤医疗补助金、伤残就业补助金、伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金及其他各项金等各项费用共计人民币大写： 贰万元 (小写： 20xx0.00元 )，该款项于 年 月 日一次性给付清楚，不存在任何余款;
第三 乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;
第四 本协议生效后，双方解除劳动关系;
第五 本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额及其他相关责任的权利;
第六 乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
第七 乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利;
第八 本协议为一次性终结处理协议，双方当事人以此为断，全面切实履行协议，不得再以任何理由纠缠，乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关;
第九 本协议一式两份，双方各持一份，自双方签字或盖章之日起生效。
承诺人：
时间：X年XX月XX日
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