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居住地 婚姻状况： （未婚/初婚/离婚/再婚/丧偶/多次婚姻） 一孩姓名： 性别： 出生时间： 有无计划： 与当事人关系： 二孩姓名： 性别： 出生时间： 有无计划： 与当事人关系： 三孩姓名： 性别： 出生时间： 有无计划： 与当事人关系：
女方姓名： 身份证号： 电话号码：
男方姓名： 身份证号： 电话号码： 居住地 婚姻状况： （未婚/初婚/离婚/再婚/丧偶/多次婚姻）
一孩姓名： 性别： 出生时间： 有无计划： 与当事人关系： 二孩姓名： 性别： 出生时间： 有无计划： 与当事人关系： 三孩姓名： 性别： 出生时间： 有无计划： 与当事人关系： 注：与当事人关系请注明以下情况：①亲生 ②拾婴 ③抱养 ④过继
填表人： 填表日期： 此证明仅用于： 有效期：
申请婚育证明告知书
一、 资料与程序
1、所需资料：身份证、户口簿、结婚证、婴儿出生医学证明等。
2、程序：本人在村填写婚育证明表，社、村确认是否属实盖章后镇计生办审查签字盖章，省外的自行到县计生局盖章。
二、 本人承诺自己所提供的情况全面真实可靠，如有虚假、隐瞒、骗取生育指标，造成违法结果的由申请人承担相应的法律等责任。
三、 如因申请人没有如实提供实际情况导致婚育证明与事实不符，此证明无效，造成后果由申请人负责。
四、 申请人认真阅读以上告知内容，确认已经知道并理解其内容后再下面签字并盖上指纹。
五、 见证人单位（公章）： 见证人签字：
承诺人： 、 （签字、盖手印） 年 月 日