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第一篇：外科医生进修自我鉴定
尊敬的院领导：
您好!本人于20xx年4月至20xx年4月在哈尔滨医科大学附属第一医院泌外二脱产进修学习一年，现进修结束，借此向院领导汇报一年来的学习进修情况。
我在泌外二科进修期间，师从黑龙江省泌尿外科主任委员倪少滨教授，所在科室共有医生9名：博士后2名；博士3名；在读博士3名；硕士1名。科室配备钬激光、1.8微米连续激光、经皮肾镜、软性及硬性输尿管镜和膀胱镜等先进设备。主要从事泌尿系结石、泌尿系肿瘤和肾上腺肿瘤的治疗。目前处于省内领先的是经皮肾镜钬激光碎石术，输尿管镜钬激光碎石术，后腹膜肿物腹腔镜切除术，肾移植手术等。在进修期间，我积极参与了膀胱镜的广泛临床使用，包括膀胱肿瘤复查、DJ管的植入和取出、膀胱镜的广泛临床普查。通过学习，我认识到膀胱镜在临床工作中的重要作用，今后工作中要加强对膀胱镜的利用；通过本次学习，使我认识到泌尿系结石的严重危害性、复杂性以及治疗的困难性，泌尿系结石因大小不同、所在位置不同、结石成分不同，会对人的肾脏功能造成严重损害甚至是肾脏无功能、尿毒症。还有其好复发的特点，这些均成为目前治疗的重点和难点。大兴安岭地区也属于泌尿系结石的好发区，我在学习中着重于经皮肾镜、输尿管镜治疗尿石症的适应症、禁忌症方面。在倪少滨教授的指导和帮助下学习、领会输尿管镜的操作，能够独立完成简单输尿管镜手术。熟悉、了解经皮肾镜的手术方法。学习期间还参观和了解了气
压弹道碎石的'相关知识和操作事项。由此对目前治疗尿石症的各种常用技术都有了充分的认识。重点掌握了输尿管镜的手术方法。相信会对我院将来的工作有很大的帮助。通过学习我认识到腹腔镜技术在泌尿外科领域的广泛应用前景。学习了腹腔镜肾切除、腹腔镜肾上腺肿瘤切除、腹腔镜输尿管切开取石等手术，锻炼了自己的腹腔镜基本功。今后工作中将进一步加强这方面的理论和实践训练。争取早日开展腹腔镜在我院泌尿外科领域的应用。另外，在女性压力性尿失禁的诊断和手术治疗、前列腺癌的规范化治疗、肾或肾上腺肿瘤开放手术、输尿管切开取石、膀胱肿瘤的规范化治疗等方面都有了很充分的认识和掌握。这些理论和实践方面的积累，会对我个人及医院今后的工作起到很大的帮助、产生良好的经济和社会效益。
总之，一年的进修学习，我个人在知识理论、手术操作、诊疗理念等方面都有了非常大的收获。在今后的工作中，我将致力于开展输尿管切开取石、腹腔镜肾囊肿去顶减压术、女性压力性尿失禁无张力吊带术、输尿管镜钬激光或气压弹道碎石术等手术。希望能够得到院领导的支持和帮助。
最后，衷心的感谢院领导给了我这次珍贵的、难得的学习机会。谢谢！
xx年4月1日
第二篇：耳鼻喉
【鼻科学】
危险三角区：面部静脉无瓣膜，血液可双向流动，故鼻部皮肤感染可造成致命的海绵窦血栓性静脉炎，临床上将鼻根部与上唇两口角连线的三角区域称为“危险三角区”。
外鼻的静脉主要经内眦静脉和面静脉汇入颈内静脉，内眦静脉又可经眼上、下静脉与海绵窦相通。
鼻阈：鼻翼内侧弧形的隆起，也称鼻内孔。一般所指鼻腔系指固有鼻腔，后者经鼻内孔与鼻前庭交通。固有鼻腔内侧壁：即鼻中隔，由鼻中隔软骨、筛骨正中板、犁骨和上颌骨腭突组成。利特尔区（Little area）：鼻中隔最前下部的黏膜下血管密集，分别由颈内动脉系统和颈外动脉系统的分支汇聚成血管丛，称为利特尔区，是鼻出血的好发部位，又称“易出血区”。前组鼻窦包括额窦、上颌窦和前组筛窦，其窦口在中鼻道，后组鼻窦包括后组筛窦和蝶窦，前者窦口在上鼻道，后者窦口在上鼻道后上方的蝶筛隐窝。
窦口鼻道复合体（ostiomeatal complex，OMC）：以筛隐窝为中心的一组解剖结构，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂，以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口等，由Naumann首先提出。
出生就存在的鼻窦是上颌窦和筛窦，2岁左右额窦发育，3~4岁蝶窦发育。
上颌窦有5个壁：前壁、后外壁、内侧壁、上壁、底壁。生理性鼻甲周期：或称鼻周期，正常人体鼻阻力呈现昼夜及左右有规律的和交替的变化，这种变化主要受两侧下鼻甲充血状态的影响，约间隔2~7小时出现一个周期，称为生理性鼻甲周期。其生理意义是促进睡眠时反复翻身，有助于解除疲劳。鼻肺反射：是以鼻粘膜三叉神经末梢为传入支、广泛分布至支气管平滑肌的迷走神经为传出支，以三叉神经核及迷走神经核为其中枢核团，形成反射弧，是鼻腔局部刺激和病变引起支气管病变的原因之一。鼻腔主要有呼吸、保护、嗅觉、共鸣的生理功能。慢性单纯性鼻炎鼻塞的特点是：间隙性和交替性；慢性肥厚性鼻炎鼻塞的特点是：持续性。（鉴别要点）变应性鼻炎（AR）：是发生在鼻粘膜的变态反应性疾病，以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻粘膜肿胀等为其主要特点。分为常年性变应性鼻炎（PAR）和季节性变应性鼻炎（SAR），后者又称“花粉症”。发病机理属Ⅰ型变态反应，机体产生的特异性抗体是IgE。临床表现主要为：鼻痒、阵发性喷嚏、大量水样鼻涕和鼻塞。急性鼻窦炎多继发于急性鼻炎。其病理改变主要是鼻窦黏膜的急性卡他性炎症或化脓性炎症，可分为卡他期、化脓期和并发症期。主要的临床表现有全身症状和局部症状，后者常见鼻塞、脓涕、头痛或局部疼痛，一般而言，前组鼻窦炎引起的头痛多在额部和颌面部，后组鼻窦炎的头痛则多位于颅底或枕部。急性上颌窦炎，晨起轻，午后重；急性筛窦炎，头痛较轻；急性额窦炎，前额周期性疼痛，晨起头痛，逐渐加重，至午后开始减轻，晚间完全消失，次日又重复发作。慢性鼻窦炎头痛（一般情况下无此症状）特点：伴随鼻塞、流脓涕和嗅觉减退等症状；多有时间性或固定部位，多为白天重、夜间轻，且常为一侧，若为双侧者必有一侧较重；经鼻内用减充血剂、蒸汽吸入等治疗后头痛缓解。咳嗽、低头位或用力时头痛加重（因头部静脉压升高）。吸烟、饮酒和情绪激动时头痛亦加重。慢性鼻窦炎的治疗：原则为去除病因，改善鼻窦通气引流，控制感染和防治并发症。方法有鼻腔内用减充血剂和糖皮质激素，改善鼻腔通气和引流；鼻腔冲洗；上颌窦穿刺冲洗和负压置换法。功能性内镜鼻窦手术（FESS）：手术以剔除中鼻道为中心的附近区域（OMC）病变、特别是前组筛窦的病变、恢复窦口的引流和通气功能。其具有照明清晰、全方位视野、操作精细、创伤小、面部无瘢痕以及能彻底切除病变又能保留正常组织和结构等优点，已成为慢性鼻塞炎外科治疗的主要手术方式。
上颌窦恶性肿瘤：先后出现的症状（单侧鼻涕脓血、面颊部疼痛或麻木感、单侧进行性鼻塞、单侧上颌磨牙疼痛或松动）；晚期肿瘤破坏窦壁引起的症状（面颊部隆起、眼部症状、硬腭隆起、张口困难、颅底受累、颈淋巴结转移）。对肿瘤范围较局限者，多采取手术为主的综合疗法。【咽科学】
咽自上而下可分为鼻咽、口咽和喉咽三部分，上起颅底，下至第六颈椎上缘平面。正常人咽部长度12cm。咽鼓管咽口位于下鼻甲平面后端1.0~1.5cm处。咽淋巴环（Waldeyer淋巴环）：为黏膜下丰富的淋巴组织呈环状排列所形成，主要有咽扁桃体（腺样体）、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体等构成内环，同时这些淋巴流向颈部淋巴结，后者又互相交通，自成一环，即外环，主要由咽后淋巴结、下颌下淋巴结、颏下淋巴结等构成。咽部淋巴结均流入颈深淋巴结。咽峡（faux）：由上方的腭垂（悬雍垂）和软腭游离缘、下方舌背、两侧舌腭弓和咽腭弓所形成的一个环形狭窄部分。咽旁隙：又称咽侧间隙或咽颌间隙，位于咽外侧壁和翼内肌筋膜之间，与咽后隙仅一薄层筋膜相隔，左右各一，形如锥体。咽旁隙向前下与下颌下隙相通；向内、后与咽后隙相通；向外与咬肌隙相通。咽旁隙以茎突及其附着肌为界又分为前隙和后隙。前隙较小，内有颈外动脉及静脉丛通过，内侧与扁桃体毗邻，外侧与翼内肌紧密相连；后隙较大，内有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、舌下神经、副神经、交感神经干等通过，另有颈深淋巴结上群位于此隙。
咽的生理学功能：呼吸、语言形成、吞咽、防御保护、调节中耳气压、扁桃体免疫功能。慢性咽炎常见有慢性单纯性咽炎、慢性肥厚性咽炎和萎缩性咽炎与干燥性咽炎。
慢性咽炎的临床表现：主要为咽部不适感，如异物感、干燥、发痒、灼热、微痛等。分泌物粘稠附于咽后壁，可引起刺激性咳嗽。慢性单纯性咽炎：黏膜弥漫充血，咽后壁附有粘性分泌物；慢性肥厚性咽炎：黏膜增厚，弥漫充血，咽后壁淋巴滤泡增生，呈粒状分布或融合成块，咽侧索肥厚。萎缩性咽炎及干燥性咽炎：临床少见，黏膜萎缩变薄，腺体分泌减少。慢性咽炎的治疗：（1）去除病因增加体质；（2）中医中药宜滋阴降火；（3）局部治疗：①单纯性咽炎常用含漱液或含化片减轻症状；②肥厚性咽炎用硝酸银或电凝固法烧灼增生的淋巴滤泡，但烧灼范围不宜过广，也可用冷冻或激光治疗。
急性扁桃体炎的主要致病菌是乙型溶血性链球菌，慢性扁
桃体炎的主要致病菌是链球菌和葡萄球菌。
从病理角度来说急性扁桃体炎分为：急性卡他性扁桃体炎、急性滤泡性扁桃体炎和急性隐窝性扁桃体炎。急性扁桃体炎的临床表现：全身症状（多见于化脓性，急，可有畏寒、高热、头痛、食欲下降、乏力、全身不适、便秘等）和局部症状（剧烈咽痛，常放射至耳部，伴有吞咽困难；下颌下淋巴结肿大，有时感到转头不便）。（鉴别诊断）
急性扁桃体炎的并发症：局部（扁桃体周脓肿、急性中耳炎、急性鼻炎及鼻窦炎、急性喉炎、急性淋巴结炎、咽旁脓肿）和全身（急性风湿热、急性关节炎、急性骨髓炎、心肌炎、急性肾炎）。
急性扁桃体炎的治疗：一般疗法（要适当隔离）；抗生素应用为主要疗法（首选青霉素）；局部治疗；中医中药；手术治疗。
临床表现主要有涕中带血、鼻塞；累及耳部发生耳鸣、耳闭塞感及听力下降；颈淋巴结肿大；头痛及远处转移治疗时首选放疗。
EB病毒血清学检查：EB病毒壳抗原（EBVCA）、EB病毒早期抗原（EBEA）、EB病毒核抗原（EBNA）和EB病毒特异性DNA酶等抗体检测。
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）：指上气道反复发生塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。此综合征是最常见的睡眠呼吸障碍形式。
OSAHS的临床表现：症状（睡眠打鼾；白天嗜睡；可有记忆力减退，注意力不集中，反应迟钝；患者晨起后口干，常有异物感；部分可有晨起后头痛，血压升高；部分重症患者可出现性功能障碍，夜尿次数增加甚至遗尿；病程较长的可出现烦躁、易怒或抑郁等性格改变；儿童患者还有遗尿、注意力不集中、学习成绩下降、生长发育迟缓、胸廓发育畸形等表现）和体征（一般征象为患者比较肥胖或明显肥胖，颈部短粗，嗜睡，儿童可有颅面发育异常；上气道征象为口咽腔狭窄，扁桃体肥大，软腭肥厚松弛，悬雍垂肥厚过长）。多导睡眠监测（PSG）检查：指于7小时的夜间睡眠时间内，呼吸暂停（呼吸气流消失时间至少10秒以上）及低通气（睡眠过程中呼吸气流强度基础水平降低50%以上，并伴动脉血氧饱和度下降≥4%或微觉醒）反复发作30次以上，或呼吸暂停低通气指数AHI≥5次/h。呼吸暂停以阻塞性为主。【喉科学】
喉位于颈前正中，舌骨之下，其上端是会厌上缘，下端为环状软骨下缘，在成人相当于第3-5颈椎平面。
喉软骨：构成喉的支架，单块软骨为甲状软骨、环状软骨和会厌软骨，成对的软骨为杓状软骨、小角软骨和楔状软骨，共9块。
喉气管中唯一具备完整环形结构的软骨是环状软骨，对保持喉气管的通畅至关重要。环甲膜（cricothyroid）：是环状软骨弓上缘与甲状软骨下缘之间的纤维韧带组织，中间部分增厚，称为环甲中韧带。
声带以上的喉腔为声门上区，两侧声带之间的区域称为声门区，声带以下的喉腔称为声门下区。喉的神经为喉上神经和喉返神经，两者均是迷走神经的分支。喉上神经内支司感觉，外支司运动；喉返神经是
慢性扁桃体炎根据病理分型分为增生型、纤维型和隐窝型。
慢性扁桃体炎的诊断：患者有反复急性发作的病史（常有咽痛，易感冒及急性扁桃体炎发作史；可有咽内发干、发痒、异物感、刺激性咳嗽等轻微症状；可出现口臭；小儿扁桃体过度肥大，可能出现呼吸不畅、睡时打鼾、吞咽或言语共鸣的障碍；可有全身反应），为本病诊断的主要依据，结合局部检查进行诊断。扁桃体的大小并不表明其炎症程度，故不能以此做出诊断。腺样体面容（adenoid face）：长期张口呼吸，影响面骨发育，上颌骨变长，硬腭高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出现所谓“腺样体面容”。鼻咽癌：其发生主要与遗传因素、EB病毒、环境因素有关。多发于鼻咽部咽隐窝及顶前壁，大部分属于低分化鳞癌，症状。喉的主要运动神经。左侧喉返神经绕主动脉弓，右侧绕锁骨下动脉，继而上行，行走于甲状腺深面的气管食管沟内，在环甲关节后方入喉。
喉的四大生理功能：呼吸功能、发音功能、保护下呼吸道功能、屏气功能。
小儿喉部解剖特点：
1、喉部粘膜下组织较疏松，炎症时容易发生肿胀；喉腔尤其是声门区特别窄小，所以小儿发生急性喉炎时容易发生喉阻塞，引起呼吸困难。
2、喉的位置较成人高，3个月的婴儿，其环状软骨弓相当于第4颈椎下缘水平，6岁时降至第5颈椎。
3、喉软骨尚未钙化，较成人软，行小儿甲状软骨和环状软骨触诊时，其感觉不如成人的明显。
小儿急性喉炎常见于6个月~3岁的婴幼儿，易发生喉阻塞引起呼吸困难。起病较急，多有发热、声嘶、咳嗽初起声嘶不严重，哭闹时有喘声继而侵及声门下区，咳嗽呈“空”、“空”样，吸气性呼吸困难，三凹征。慢性喉炎病理分型为慢性单纯性喉炎、慢性肥厚性喉炎和慢性萎缩性喉炎。（声嘶的鉴别诊断）
喉癌的分型及各型喉癌的临床特点：鳞癌约93%以上，腺癌约2%。声带癌（居多），约60%，分化好，多为Ⅰ、Ⅱ级，转移较少；早期症状为声嘶，随后肿物可阻塞声门，引起呼吸困难。声门上癌约占30%，癌细胞的分化较差，转移较多见；早期症状不显著，癌肿表面溃烂时出现咽喉疼痛，侵蚀血管后痰中带血，常有臭味。声门下癌少见，约占6%；早期症状不明显，肿瘤溃烂时可出现咳嗽及痰中带血，肿物增大可阻塞声门下腔出现呼吸困难。声门上型和声门下型声嘶较晚，声门型声嘶较早。
诊断：详询病史，声嘶超过4周，年龄超过40岁者，均须作喉镜检查，对咽喉不适、异物感、喉痛的病人，亦应作常规喉镜检查。活检是喉癌诊断的主要依据，与喉结核、喉梅毒、喉乳头状瘤相鉴别。
喉癌的治疗要点：包括手术、放疗、化疗及免疫治疗等，目前多主张手术加放疗的综合治疗。
喉阻塞：又称喉梗阻，系因喉部或其邻近组织的病变，使喉部通道发生阻塞，引起呼吸困难，是耳鼻喉头颈外科常见的急症之一，若不速治，可引起窒息死亡。喉阻塞的临床表现：吸气性呼吸困难（是喉阻塞的主要症状，吸气时气流将声带斜面向下、向内推压，使已狭窄的声门更窄，主要表现为吸气运动加强，时间延
长，吸气深而慢，但通气量并不增加）、吸气性喉哮喘、吸气性软组织凹陷（由于吸气时空气不易进入肺内，此时胸腔内负压增加，出现胸廓周围软组织凹陷，如胸骨上窝，锁骨上、下窝，剑突下或上腹部出现凹陷，临床上称之为三凹征；严重者肋间隙也可发生凹陷，统称为四凹征）、声嘶、发绀。（三种呼吸困难的鉴别要点）
喉阻塞分度及治疗：迅速解除呼吸困难，明确病因，保守治疗或手术治疗(气管插管，环甲膜穿刺，环甲膜切开，气管切开术)。一度（安静时无呼吸困难）：病因治疗，如炎症则足量抗生素和激素；二度（安静时轻度吸气期呼吸困难，但不影响睡眠和进食）：炎症引起同一度治疗，异物所致则尽快取出，不能尽快去除病因则气管切开；三度（吸气性呼吸困难明显，出现缺氧症状）：炎症引起同一度，并作好气管切开准备，若不见好转或为肿瘤所致，立即气管切开；四度（呼吸极度困难，抢救不及时可致死亡）；立即行气管切开术。
气管切开术切开气管的位置，在第2~4环处切开，避免切开第1环、不应低于第5环。【气管食管科学】
食管的生理狭窄：
1、食管入口（最狭窄，异物最易嵌顿处）；
2、主动脉弓压迫食管左侧壁（相当于第4胸椎平面）；
3、左主支气管压迫食管前壁（相当于第5胸椎平面，临床常把
2、3狭窄合称第2狭窄）；
4、食管穿过横膈（相当于第10胸椎平面）。
气管、支气管异物的诊断：
1、病史；
2、体格检查（拍击声、撞击感、喘鸣音，患侧呼吸音减弱或消失）；
3、X线检查（纵隔摆动：气管异物引起一侧支气管部分阻塞时，呼气、吸气时两侧胸腔压力失去平衡，使纵隔随呼吸向两侧摆动，肺气肿、肺不张、肺部感染）；
4、CT；
5、支气管镜检查（确定诊断最可靠方法）。 呼吸道异物的预防：
1、避免给2岁以下小儿吃整个的花生、瓜子、豆类食物和能放入口、鼻内的小玩具。
2、进食时不要嬉笑、哭闹、打骂，以免深吸气时将异物误吸入气道。
3、教育儿童不要口含物玩耍，如已发现应婉言劝说使其吐出，不强行掏取，以免引起哭闹吸入气道；能入口的家庭小物件和零食不要放置在小孩能拿取到的地方；成人应避免口含物作业。
4、加强对昏迷及全麻患者的护理，防止呕吐物吸入下呼吸道，活动的义齿应取下。
食管异物的临床表现：吞咽困难、吞咽疼痛、呼吸道症状。
食管异物的并发症：食管穿孔或损伤性食管炎、颈部皮下气肿或纵隔气肿、食管周围炎及颈间隙感染或纵隔炎、大血管破溃、气管食管瘘。【耳科学】
颞骨分为5部：鳞部、鼓部、乳突部、岩部和茎突。中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓窦和乳突。以鼓膜紧张部为界，可将鼓室分为上鼓室、中鼓室和下鼓室。
鼓膜分为三层：由外向内依次是上皮层、纤维组织层和粘膜层。有四个象限，外科处理一般仅限于前下象限。鼓室有顶（上）、底（下）、内、外、前、后六个壁，内有听骨、肌肉、韧带和神经。听骨有锤骨、砧骨和镫骨，构成听骨链；肌肉有鼓膜张肌和镫骨肌；神经为鼓室神经包括面神经和舌咽神经鼓室支和岩深支。咽鼓管（pharyngo-tympanic tube）：是沟通鼻咽腔和鼓室的管道，是中耳通气引流之惟一通道，中耳感染的主要途径。成人全长约35cm。儿童咽鼓管的特点是宽、短、平、直。咽鼓管的生理功能：保持中耳内外压力的平衡；引流作用；防声作用；防止逆行性感染的作用。
乳突可分为四型：气房型、板障型、硬化型和混合型。内耳又称迷路，有骨迷路和膜迷路构成。膜迷路含内淋巴液，膜迷路与骨迷路之间充满外淋巴液，内、外淋巴液互不相通。骨迷路由耳蜗、前庭和骨半规管组成，膜迷路分为椭圆囊、球囊、膜半规管和膜蜗管。螺旋器（Corti器）：位于基底膜上，自蜗底至蜗顶全长约32mm。由内、外毛细胞、支柱细胞和盖膜等组成。是听觉感受器的主要部分。
半规管的生理功能主要感受人体或头部旋转运动的刺激；球囊及椭圆囊的生理功能主要是感受直线加速度，维持人体静态平衡。
面神经可分为8段：运动神经核上段、运动神经核段、小脑脑桥段、鼓索神经、迷路段、鼓室段（水平段）、乳突段（垂直段）和颞骨外段。声音传入内耳的途径：声波→耳廓→外耳道→鼓膜→锤骨→砧骨→镫骨→前庭窗→外、内淋巴液→螺旋器→听神经→听觉中枢。鼓膜外伤时，禁止使用任何药品和用水冲洗，可以预防性的全身给抗生素。
分泌性中耳炎（secretory otitis media）：是以传导性聋及鼓室积液为主要特征的中耳非特异性炎性疾病。病因主要是咽鼓管功能障碍、中耳局部感染和变态反应。主要表现为听力下降、耳痛、耳内闷胀或闭塞感、耳鸣等。听力学检查为传导性聋，声阻抗为平坦型（B型）。预防：进行卫生宣教，提高家长及教师对本病的认识，对10岁以下儿童定期行筛选性声导抗检测；积极治疗鼻、咽部疾病。治疗原则：病因治疗，改善中耳通气引流及清除中耳积液。（治疗方法）
急性化脓性中耳炎的临床表现：耳痛、听力减退及耳鸣、流脓及全身症状；耳镜检查见鼓膜弥漫性充血、肿胀、向外膨出，“灯塔征”；耳部触诊可有乳突部轻压痛，鼓窦区较明显；听力检查多为传导性聋；血象为WBC增高，穿孔后趋于正常。
急性化脓性中耳炎的治疗：原则为控制感染、通畅引流和去除病因。全身治疗为及早应用足量抗生素或其他抗菌药物控制感染，需使用10天左右。鼓膜穿孔前可用1%酚甘油滴耳；1%麻黄碱液和含有激素的抗生素滴鼻液交替滴鼻；无菌操作下行鼓膜切开术。鼓膜穿孔后可用3%过氧化氢溶液清洗并去除脓液；局部0.3%氧氟沙星滴耳液、复方利福平液等抗生素滴耳，禁用粉剂；脓液减少后可用甘油或乙醇制剂滴耳；感染控制后，部分患者的穿孔可自行愈合。病因治疗为积极治疗鼻腔、鼻窦、咽部与鼻咽部慢性疾病。（三种慢性化脓性中耳炎的鉴别要点）
慢性化脓性中耳炎（chronic suppurative otitis media）：是急性化脓性中耳炎病程超过6~8周，病变侵及中耳黏膜，骨膜或深达骨质，造成不可逆损伤，常合并存在慢性乳突炎称为慢性化脓性中耳炎。反复耳流脓、鼓膜穿孔及听力下降为主要临床特点。耳源性颅内、外并发症：扩散途径（通过骨壁缺损区扩散、经解剖通道或未闭骨缝扩散、经血行途径扩散）；颅内并发症（硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、化脓性脑膜
炎、脑脓肿、乙状窦血栓性静脉炎）；颅外并发症（耳后骨膜下脓肿、耳下颈深部脓肿、岩尖炎、岩锥炎、迷路炎、周围性面瘫）。
梅尼埃病（Meniere’s disease）：是以膜迷路积水为基本病理基础，反复发作性眩晕、听觉障碍、耳鸣和耳胀满感为典型特征的特发性内耳疾病。
临床表现为发作性眩晕、耳鸣、耳聋（波动现象）和其他症状；治疗原则是初次发作或间隔一年、数年再次发作者，应予对症治疗（脱水剂、抗组胺药、镇静剂或自主神经调整药物），对频繁发作者应考虑手术治疗。耳聋的分级及分类：听力损失26-40dB为轻度聋；41dB-55dB为中度聋；56-70dB为中重度聋；71-90dB为重度聋；>91dB为极重度聋。（ISO—1964标准）按病变位置：传导性聋、感音神经性聋（中枢性聋、感音性聋、神经性聋）、混合性聋。
传导性聋的病因：炎症、外伤、异物或其他机械性阻塞、畸形。
感音神经性聋的病因 ：遗传性聋、非遗传性先天性聋、非遗传性获得性感音神经性聋（药物性聋、突发性聋、噪声性聋、老年性聋、创伤性聋、病毒或细菌感染性聋、全身疾病相关性聋、某些必需元素代谢障碍、自身免疫性内耳病、其他）。附加：
1、鼻咽癌的主要临床表现是什么？ 答：临床表现为：（1）鼻部症状：早期的后缩涕血，肿块阻塞引起鼻塞。（2）耳部症状：可引起同侧耳鸣、耳闭及听力下降，鼓室积液。（3）颈部淋巴结肿大：占首发症状的60%，为颈深上群淋巴结进行性增大，质硬，不活动，无压痛，开始为单侧，进而发展为双侧。（4）脑神经症状：肿瘤经破裂孔侵入颅内，常先侵犯第Ⅴ、Ⅵ脑神经，继而累及第Ⅸ、Ⅲ、Ⅱ脑神经而发生头痛，面部麻林、眼球外展受限，上睑下垂等脑神经受累症状；而瘤体的直接侵犯或转移淋巴结压迫可以起第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ脑神经受损，出现软腭麻痹、呛咳、声嘶等症状。（5）远处转移：晚期鼻咽癌可发生肺、肝等处转移、出现相应症状。
2、简述鼻咽癌的治疗原则及手术指征。
答：治疗原则，以放疗为主，根据病情可辅以综合治疗，有适应证的患者可考虑手术治疗。手术治疗的适应证：①放疗后局部复发或有残留的病灶。②对放疗不敏感的肿瘤，如腺癌；③放疗无效的颈部局限性肿块。
3、喉癌的临床表现。
答：喉癌临床表现：①声门上型：早期常无显著症状，仅有喉部不适或异物感。癌肿破溃时可出现咽喉疼痛，吞咽时明显。向下侵犯声门区时可出现声嘶，呼吸困难等表现。②声门型：早期为声嘶，肿瘤增大可引起呼吸困难。③声门下型，早期症状不明显，肿瘤溃烂时可出现咳嗽或痰中带血。肿瘤增大可阻塞声门下腔出现呼吸困难，向周转扩展可侵犯声带、食管、甲状腺等出现相应表现。④声门旁型（跨声门型）早期可无症状，当出现声嘶时，常已有声带固定，而喉镜检查仍不能窥见肿瘤。
4、喉癌的转移特点。 答：喉癌的扩散主要以直接扩散和淋巴转移为主，声门上型易向颈深上组位于颈总动脉分叉处淋巴结转移，声门型转移较晚，声门下区常向气管前或气管旁淋巴结转移。
5、食管存在几处生理性狭窄？如何形成的？
答：第一狭窄是食管入口，由环咽肌收缩而致，是食管最狭窄的部位、异物最易嵌顿于此处。由于环咽肌牵拉环状
软骨抵向颈椎，食管入口通常呈额位缝隙，吞咽时才开放。
食管镜检查时，不易通过入口，可待吞咽时进入。第二狭窄相当于第4胸椎平面，为主动脉弓压迫食管左侧壁所致，食管镜检查时局部可见搏动。第三狭窄相当于第5胸椎平面，为左主支气管压迫食管前壁所致。第四狭窄，相当于第10胸椎平面，为食管穿过横膈所致。由于第二、三狭窄位置邻近，临床上合称为第二狭窄。
6、简述慢性化脓性中耳炎胆脂瘤型的临床表现。
答：临床特点：长期耳流脓，量多少不等，有时带血丝，有特殊臭味；但后天原发性胆脂瘤可无耳流脓史。鼓膜松驰部穿孔或紧张部后上方有边缘性穿孔，有时从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样物，有恶臭。少数患者可见外耳道后上骨质破坏，上鼓室外侧壁向外膨隆。听力检查一般有不同程度的传导性聋，晚期波及耳蜗，可引起混合性聋或神经性耳聋。
7、梅尼埃病的临床表现有哪些？
答：①眩晕：多为无先兆突发旋转性眩晕，少数患者发作前可有轻微耳胀满感、耳痒、耳鸣等。持续数十分钟至数小时，长者可达数日甚至数周。眩晕常同时伴恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白及血压下降等植物神经反射症状，不伴头痛，无意识障碍。转头或睁眼可使眩晕加重。发作间歇期从数日到数十年不等；②耳鸣：间歇性或持续性，多与眩晕同时出现，但眩晕发作前后可有变化。发作过后，耳鸣逐渐减轻或消失，多次发作可使耳鸣转为永久性，并于眩晕发作时加重；③耳聋：初次眩晕发作即可伴有单侧或双侧耳聋，发作间歇期听力常能部分或完全自然恢复，随发作次数增多，听力损失逐渐加重，并可转化为不可逆的永久性感音神经性聋；④其他症状，发作时患耳闷胀感或压迫感较多见，或有头胀满感或有头重脚轻感。有的患者可有复听，即双耳将同一纯音听为音调与音色完全不同的两个声音。
第三篇：医生进修自我鉴定
我于今年6月份在xx市中心医院进行了为期一个月的进修学习。非常感谢医院领导和护理部给了我这次学习的机会，通过这次学习，受益非浅，感受颇深，现将学习中的所见所得总结如下。
一，护士分级。
中心医院把护理人员分为辅助护士，初级责任护士，中级责任护士，高级责任护士。根据分级的不同，对护士的要求不同，分管病人的'数量和病情程度不同。所对应的工资奖金等相应的酬劳也是有区别的。辅助护士就是新入职人员，在上级护士的指导下完成工作。初级责任护士就是入职1到3年，能够基本掌握常见护理操作，解决常见护理问题，中级责任护士就是能熟练掌握各项基础及专科护理，并能根据病人情况制订护理计划并组织实施。高级责任护士精通常规及专科护理知识和操作，有丰富的临床经验，能解决复杂及疑难护理问题，有组织，指导教学的能力。这样对护理人员的工作能力进行区分，使护士有了明确的职业生涯规划，护理质量的高低，好坏与护士的专业素质，立思考能力是密切相关的。护士分级提高了家工作的积极性，并督促我们能够主动进行学习，有较多的知识积累和信息储备，更好的为病人服务。
第二，优质护理服务。
中心医院开展的优质护理服务活动，改变了护士以“医嘱”为中心完成各项护理工作，使病人接受不同护理人员的片段护理转变为病人从入院到出院由相对固定的一名护士负责，实行8小时在班24小时负责的模式。将以往整个护理工作内容简单归纳为处理医嘱，打针发药等若干功能的功能制护理，转为小包干的责任制护理。责任护士具备专业的知识，能把握观察重点，在对患者落实生活护理的同时，对病情进行密切的观察，如在对病人进行床上擦浴时，会查看皮肤有无破损，压疮，出血点及皮疹等，发现异常及时联系医生采取措施，在为病人翻身时会注意保护导管，防止导管打折滑脱，指导正确翻身方法，保护患肢，避免加重患者痛苦。通过优质护理工作的开展，实行小包干责任制，护士建立了“我的病人”的理念，深入病房，对患者进行有效沟通，主动关心患者，提供疾病相关的健康知识，落实健康教育。提高护理质量。对于所负责的患者提供连续，全程的护理服务。
第三，专科护理。
我所进修的科室是科，他们非常注意发展专科特色，根据科室常见病印发的健康教育图册，挂在科室走廊上，非常的具体全面，通俗易懂，使病人对于自己所患疾病能有完整的了解。印制和拍摄了三角巾悬吊，直线翻身，腰背肌锻炼等专科护理操作规范和视频。使专科护理操作标准化，规范化。病人入院后，责任护士要对病人做到八知道，即床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、检查阳性体征。从病人入院到出院会有全程的健康教育，和功能锻炼指导。根据专科特色进行护理创新，针对手术部位特点制作的病号服，即方便了伤口换药和病情观察，也充分方便了病人。制作的垫枕使病人患肢摆放更为舒适，褥疮垫的使用有效的预防和减少了褥疮的发生，减轻了病人痛苦。
总之，随着人们生活水平的提高，对医疗卫生的要求也不断提高，护理服务已经不仅仅局限于打针、输液、发药等单纯的护理工作，而是越来越注重为病人提供全身、全方位的优质护理服务。通过这次学习，使我的护理服务意识和护理水平有了很的提高，最次，非常感谢医院领导给予我这次学习和提高的机会，我会把进修学习到的知识和技能加以巩固并运用到实际的工作中去，更好的为患者服务，为医院的快速发展贡献力量。
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