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乡（镇）人民政府：
我系行政村村小组村民，家庭人口人，因家庭贫困，于 年 月列为建档立卡贫困户，为摆脱目前的贫困现状，我积极配合驻村扶贫工作队和挂钩帮扶干部编制了自身脱贫发展规划，并积极开展项目建设，根据规划，我计划实施的项目，计划投资 元，其中，国家补助资金元，整合资金 元，我自筹资金或投劳折资 元。现已做好等项目准备工作，特向乡（镇）人民政府申请领取项目补助资金元，我坚决承诺按照项目规划内容完成项目建设，坚决用好国家扶持资金，决不挪作他用，决不铺张浪费，决不套取扶持资金，决不做懒汉，决心通过国家的扶持和自身的努力实现家庭的脱贫，望给予批准为盼。
申请人：挂钩帮扶人：
年月 日 年月 日
乡（镇）挂村领导
年月 日
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