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第一篇：教学查房
患者顾某因腹膜透析7年余，胸闷气急、发热、畏寒，呃逆1天于7月4日平车入院。既往有跌倒史，有“上消化道出血”史、“胃炎病史”、“痛风”史、“黄疸性肝炎”病史，“血吸虫病”史、“肝硬化”病史、“左肾切除术”史、'脾脏切除术"史、输血史，有“右股骨转子间骨折行闭合复位PFNA内固定术”，见右侧大腿外侧见陈旧性手术疤痕，带入腹透置管一根，主诉咽部疼痛，左侧颊部见一白斑，无破溃，有咳嗽，能咳出黄色粘痰，感胸闷，左肩酸痛，有呃逆，无呕吐，无反酸。上肢肌力5级，左下肢肌力4级，右下肢肌力3级。Morse70/Braden15/Autar15/Barther30。主诉感疼痛能耐受，患者皮肤有瘙痒，全身有散抓痕无破溃，肝硬化改变;腹腔积液，带入血气分析:PH7.476ph,PaCOz30.93mmHgPao280.30mmHg尿素44.7mmol/L,肌酐1117μ mol/L,粪常规:隐血3+，入院后予患者卧防压疮床垫休息，床边备吸痰装置，予一级护理，病重，低盐优质蛋白普食，吸氧3升/分，补液抗感染，保肝，持续腹膜透析治疗。7月5日电话危急值报:肌酐745umol/L，汇报医生。
慢性肾衰竭：主要病因有原发性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变、遗传性肾脏疾病以及长期服用解热镇痛剂及接触重金属等。
1.应力争明确慢性肾衰竭的病因，应搞清楚肾脏损害是以肾小球损害为主，还是以肾间质小管病变为主，抑或以肾血管病变突出，以便根据临床特点，有针对性治疗。
2.应查明促使慢性肾衰竭肾功能进行性恶化的可逆性因素，如感染，药物性肾损害，代谢性酸中毒，脱水，心力衰竭，血压降低过快，过低等。
3.应注意寻找加剧慢性肾衰竭肾功能进行性恶化减退的某些因素，如高血压，高血脂，高凝状态，高蛋白质饮食摄入，大量蛋白尿等。分期
慢性肾衰竭（CRF）时称尿毒症，不是一种独立的疾病，是各种病因引起肾脏损害并进行性恶化，当发展到终末期，肾功能接近于正常10%～15%时，出现一系列的临床综合症状。
（一）由于肾功能损害多是一个较长的发展过程，不同阶段，有其不同的程度和特点，我国传统地将肾功能水平分成以下几期： 1.肾功能代偿期
肾小球滤过率（GFR）≥正常值1/2时，血尿素氮和肌酐不升高、体内代谢平衡，不出现症状（血肌酐（Scr）在133～177μmol/L（2mg/dl））。2.肾功能不全期
肾小球滤过率（GFR）7.0mmol/L（20mg/dl），病人有乏力，食欲不振，夜尿多，轻度贫血等症状。3.肾功能衰竭期
当内生肌酐清除率（Ccr）下降到20ml/min以下，BUN水平高于17.9～21.4mmol/L（50～60mg/dl），Scr升至442μmol/L（5mg/dl）以上，病人出现贫血，血磷水平上升，血钙下降，代谢性酸中毒，水、电解质紊乱等。4.尿毒症终末期
Ccr在10ml/min以下，Scr升至707μmol/L以上，酸中毒明显，出现各系统症状，以致昏迷。
（二）美国肾脏病基金会DOQI专家组对慢性肾脏病（CKD）的分期方法提出了新的建议。该分期方法，已为临床广泛认可和使用。临床表现 1.消化系统
是最早、最常见症状。
（1）厌食（食欲不振常较早出现）。（2）恶心、呕吐、腹胀。（3）舌、口腔溃疡。（4）口腔有氨臭味。（5）上消化道出血。2.血液系统
（1）贫血 是尿毒症病人必有的症状。贫血程度与尿毒症（肾功能）程度相平行，促红细胞生成素（EPO）减少为主要原因。
（2）出血倾向 可表现为皮肤、黏膜出血等，与血小板破坏增多，出血时间延长等有关，可能是毒素引起的，透析可纠正。
（3）白细胞异常 白细胞减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染，透析后可改善。3.心血管系统
是肾衰最常见的死因。
（1）高血压 大部分病人（80%以上）有不同程度高血压，可引起动脉硬化、左室肥大、心功能衰竭。
（2）心功能衰竭 常出现心肌病的表现，由水钠潴留、高血压、尿毒症性心肌病等所致。（3）心包炎 尿素症性或透析不充分所致，多为血性，一般为晚期的表现。
（4）动脉粥样硬化和血管钙化 进展可迅速，血透者更甚，冠状动脉、脑动脉、全身周围动脉均可发生，主要是由高脂血症和高血压所致。4.神经、肌肉系统
（1）早期 疲乏、失眠、注意力不集中等。
（2）晚期 周围神经病变，感觉神经较运动神经显著。
（3）透析失衡综合征 与透析相关，常发生在初次透析的病人。尿素氮降低过快，细胞内外渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。5．肾性骨病
是指尿毒症时骨骼改变的总称。低钙血症、高磷血症、活性维生素D缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进；上述多种因素又导致肾性骨营养不良（即肾性骨病），包括纤维囊性骨炎（高周转性骨病）、骨软化症（低周转性骨病）、骨生成不良及混合性骨病。肾性骨病临床上可表现为：
（1）可引起自发性骨折。
（2）有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等。6.呼吸系统
（1）酸中毒时呼吸深而长。
（2）尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等。7.皮肤症状
皮肤瘙痒、尿素霜沉积、尿毒症面容，透析不能改善。8.内分泌功能失调 主要表现有：
（1）肾脏本身内分泌功能紊乱 如1,25（OH）2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素－血管紧张素Ⅱ过多；
（2）外周内分泌腺功能紊乱 大多数病人均有继发性甲旁亢（血PTH升高）、胰岛素受体障碍、胰高血糖素升高等。约1/4病人有轻度甲状腺素水平降低。部分病人可有性腺功能减退，表现为性腺成熟障碍或萎缩、性欲低下、闭经、不育等，可能与血清性激素水平异常等因素有关。
9.并发严重感染
易合并感染，以肺部感染多见。感染时发热可无正常人明显。
护理诊断及护理措施：
1、疼痛：舒适度的改变
2、气体交换受损：与咳嗽、呃逆有关
（1）保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖。（2）保持室内温度20-22摄氏度，湿度50%-70%。（3）给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位。（4）改变病人体位q2h有利于痰液的移动和清除。（5）遵医嘱吸氧3L/分。
（6）随时观察鼻导管是否通畅。
（7）鼓励病人积极排痰〃保持呼吸道通畅。
3、营养失调 低于机体需要量
饮食原则：低蛋白质、低磷、高热量及高必需氨基酸。（1）高热量：摄取足够热量，以减少蛋白质为提供热量而分解，热量每日126-140KJ/Kg（约每日1800-2000kcal），热量的来源由糖类、植物性油脂、低蛋白淀粉提供。
（2）蛋白质：慢性肾衰未透析病人每日蛋白质摄入0.6g/Kg，血透病人每周透析一次为每 日0.6-0.8g/Kg，每周二次为每日0.8-1.0g/Kg，每周三次为每日1.0-1.2g/Kg，CAPD病人每日1.5g/Kg。蛋白质2/3来自高生物价的动物性蛋白质，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等，1/3为低生物价的植物性蛋白质，如米饭、面粉制品。人体利用率较低的低生物价的植物性蛋白质食物应限制，如豆制品、面筋制品、坚果类、豆类等。
（3）钠的摄入：临床症状稳定，尿量较多的病人每日3-5g，否则按1-2g/d供给。钠不仅 存在于食盐内，酱油、味精、番茄酱内亦含有钠，应少食加工、腌制过的食品，多 选择天然未经加工制造的食品。限钠食物淡而无味，建议采用糖醋法，添加葱、姜、蒜、桂皮等调味品以增加病人食欲。
（4）钾：尿量超过1000ml无需限钾，但当尿少时要严格限制钾的摄入。可将水果、肉类 及蔬菜经过烹调后倒去汤汁，以除钾盐。含钾高的水果，如香蕉、柑橘等尽量少食 用。
（5）磷：给予低磷饮食，少吃动物内脏，无磷鱼类。若摄取过量，会导致血清中钙、磷 乘积过高，有沉淀于体内软组织的危险。摄取量为600-800mg/d，必要时配合服用 磷结合剂。
（6）维生素：为限制钾的摄入，用大量水分将青菜、肉类煮过后再食用，会造成维生素 的大量损失，故必须额外补充水溶性维生素，尤其是维生素B6，C，及叶酸等(2)对症护理:缓解恶心呕吐等症状，增进食欲。(3)监测营养状况:如血浆清蛋白的监测。
4、有感染的危险；与机体抵抗力、侵入性操作以及切开引流有关(1)监测感染征象:体温升高、寒战乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等(2)病室通风，空气消毒，避免呼吸道感染(3)严格无菌操作(透析或留置尿管)，避免感染(4)卧床病人定时翻身，保持皮肤清洁，口腔护理(5)感染时应遵医嘱合理使用对肾脏毒性低的药物
5、有导管脱出的危险（1）妥善固定腹腔引流管，每班交接引流的通畅情况并做好记录。
（2）密切观察腹腔引流部位的纱布的清洁情况及患者的周身状况，生命体征，引流液的性状及量。
（3）发生引流管滑脱时，立即按压伤口，协助患者保持半卧位，安慰患者及家属。（4）报告经治医生或值班医生，同时观察患者的生命体征及专科症状。
6、潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调
(1休息与体位：应绝对卧床休息以减轻肾脏负担，抬高水肿的下肢，昏迷者按昏迷病人护理常规进行护理。
（2）维持与监测水平衡：坚持“量出为入”的原则。记录24h尿量。
（3）严格观察病人有无体液过多的表现：
1、有无水肿
2、每天的体重有无增加，若一天增加0.5kg以上，提示补液过多
3、血清钠浓度是否正常，若偏低且无失盐，提示体液潴留
4、正常中心静脉压为6~10cmH2O,若高于12cmH2O（1.17kPa）,提示体液过多
5、胸部X片 血管有无异常，肺充血提示体液潴留
6、若无感染征象出现心率快、呼吸加速和血压增高，应怀疑体液过多。
（4）监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：
1、监测血清电解质的变化、有无高钾血症的征象，如脉率不齐、肌无力、心电图改变等。血高钾者应限制钾的摄入，少用或忌食富含钾的食物，如紫菜、菠菜、苋菜和薯类
3、限制钠盐
4、密切观察有无低钙血症的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等。若发生低钙血症，可摄入含钙量较高的食物如牛奶，可遵医嘱使用活性维生素D及钙剂等。
7、皮肤完整性受损
（1）;评估病人皮肤状况。
（2）维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。（3）制定翻身表，至少2小时翻身拍背。（4）病情允许，鼓励下床活动。
（5）避免局部长期受压，翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。（6）避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑（7）使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。
8、有下肢深静脉血栓的危险：与长期卧床有关（1）帮助交换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧。（2）鼓励做深呼吸和控制咳嗽的练习。（3）维持常规的排便型态。（4）预防压疮。
（5）进行关节活动锻炼（次数依个体情况而定）：踝崩运动
9、知识缺乏
（1）评估患者缺乏哪方面知识，给予解释或指导。（2）做好入院宣教及疾病相关知识指导
（3）使用各种方法提供信息，如：解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。讲述的内容要深入浅出，从熟悉、具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡。
10、焦虑：恐惧忧虑与肾功能急骤恶化、病情重等有关
(1)耐心沟通，了解病人家庭经济状况，与病人及其家属议定合适的护理治疗计划(2)观察病人的心理变化，为其讲述各项检查及治疗的进展信息，解除病人的恐惧(3)给予关怀和鼓励，使病人树立战胜疾病的信心。健康指导：:
1、绝对卧床休息，保持安静，以减轻肾脏的负担。告知患者挤压伤后24h内可出现血红蛋白尿，持续12-24h尿色会逐渐消失，指导家属协助观察尿量、尿色。
2、做好皮肤护理。
3、做好保护性隔离，预防感染发生，以安静卧床休息为主。准确记录出入量，特别是尿量。给予高热量、高营养、高维生素食物，可让患者补充适量的含钾、钠的食物，适当增加蛋白质，以保证组织的需要。
3、可逐渐增加活动量，特别注意营养的补充，禁食或少食对肾功能有害的食物(大蒜、韭菜、辣椒、威菜、香肠、扁豆等)，避免使用对肾脏有害的药物。注意保暖，避免劳累，预防感冒。因恢复期时间较长应告知患者和家属定期到医院复查肾功能。出院指导： 避免劳累
加强营养;注意个人卫生，注意保暖。
病情检测:学会自测体重、尿量;如有异常及时就医;定期复查，监测肾功能、电解质等。心理指导:教会病人自我调节自己的情绪，病情变化时及时积极的应对。安全指导:不做重体力劳动，不做剧烈运动，避免外伤。用药指导:遵医嘱正确按时服药，避免使用肾毒性药物。
第二篇：行政查房简报
XXXXX行政查房
简 报
XX医院行政办公室 201X年X月XX日
为进一步加强医院管理，促进科室管理规范化、精细化，增进科室与职能部门的沟通、协调，8月26日下午，董事长XXX、院长XX、副院长XX带领行政、财务、医疗、护理、后勤、市场部等职能部门负责人到外科进行了一次行政查房。
查房开始，XX董事长和XX院长在外科X主任的陪同下来到每个病室，看望了该科住院患者，详细询问了他们在院期间的治疗及生活情况，并听取了患者对科室及医护人员的意见。
同时，各职能部门围绕劳动纪律、环境卫生、安全管理、医疗文书质量、院内感染、资产管理、病人随访及满意度调查等内容对该科对口业务进行了逐一检查，将发现问题和反馈意见一一记录，并在该科召开了现场办公会。会议首先由外科田主任对近期科室工作情况进行了简单汇报；接着，医疗、行政、护理、财务、后勤、市场部等职能科室对检查和反馈的情况进行了通报，并与科室进行了互动交流，对科室存在的问题当场提出了整改意见。接着，X院长结合检查情况进行了总结讲评，对外科 总体工作给予很高的评价，他代表医院对全科医护人员的辛勤付出表示感谢，他说：外科是一个“发展中的科室、进步的科室”，整体建设基本规范，进步明显，成绩突出，对医院的各项要求响应较快，尤其是在专科化建设方面，能及时调整落实医院规定，走在了前面；自去年被评为“先进科室”以来，更能严格要求，团结协作，各项工作稳步推进，逐步成长为医院的核心力量；但是，在细节上还不够规范，希望下来后能结合职能部门提出的问题进行整改、细化。他给主任和护士长两点要求：一是要加强对外科门诊的管理；二是要提高标准，严格要求。他希望科室要按照二级医院标准，逐条对照检查；同时，随着二病区和科研究的建立，加强创新，努力向二级医院标准靠拢，推动医院整体建设向更高层次迈进。
最后，董事长做了补充的发言，他首先对行政查房这种现场办公的形式给予了高度肯定，并提出要做为XX医院的一项制度，长期坚持下去；接着他对田主任虚心、恭谦的工作态度提出表扬，号召各职能科室也学习发扬这种“自责、自谦”的工作作风，谦虚务实，同时，他要求各职能科室与临床科室加强沟通交流，支持配合好临床工作，同心协力为医院发展尽心出力。通过此次行政查房，进一步强化了管理，优化了工作流程，促进了科室建设和业务素质的提高，有力的推动了医院整体建设。
看望住院患者 院感检查
审查医疗文书 资产核查
四合理检查 交流指导
报：
发：各科室
第三篇：行政查房简报
XXXXX行政查房
简 报
XX医院行政办公室 201X年X月XX日
为进一步加强医院管理，促进科室管理规范化、精细化，增进科室与职能部门的沟通、协调，8月26日下午，董事长XXX、院长XX、副院长XX带领行政、财务、医疗、护理、后勤、市场部等职能部门负责人到外科进行了一次行政查房。
查房开始，XX董事长和XX院长在外科X主任的陪同下来到每个病室，看望了该科住院患者，详细询问了他们在院期间的治疗及生活情况，并听取了患者对科室及医护人员的意见。
同时，各职能部门围绕劳动纪律、环境卫生、安全管理、医疗文书质量、院内感染、资产管理、病人随访及满意度调查等内容对该科对口业务进行了逐一检查，将发现问题和反馈意见一一记录，并在该科召开了现场办公会。会议首先由外科田主任对近期科室工作情况进行了简单汇报；接着，医疗、行政、护理、财务、后勤、市场部等职能科室对检查和反馈的情况进行了通报，并与科室进行了互动交流，对科室存在的问题当场提出了整改意见。接着，X院长结合检查情况进行了总结讲评，对外科 总体工作给予很高的评价，他代表医院对全科医护人员的辛勤付出表示感谢，他说：外科是一个“发展中的科室、进步的科室”，整体建设基本规范，进步明显，成绩突出，对医院的各项要求响应较快，尤其是在专科化建设方面，能及时调整落实医院规定，走在了前面；自去年被评为“先进科室”以来，更能严格要求，团结协作，各项工作稳步推进，逐步成长为医院的核心力量；但是，在细节上还不够规范，希望下来后能结合职能部门提出的问题进行整改、细化。他给主任和护士长两点要求：一是要加强对外科门诊的管理；二是要提高标准，严格要求。他希望科室要按照二级医院标准，逐条对照检查；同时，随着二病区和科研究的建立，加强创新，努力向二级医院标准靠拢，推动医院整体建设向更高层次迈进。
最后，董事长做了补充的发言，他首先对行政查房这种现场办公的形式给予了高度肯定，并提出要做为XX医院的一项制度，长期坚持下去；接着他对田主任虚心、恭谦的工作态度提出表扬，号召各职能科室也学习发扬这种“自责、自谦”的工作作风，谦虚务实，同时，他要求各职能科室与临床科室加强沟通交流，支持配合好临床工作，同心协力为医院发展尽心出力。通过此次行政查房，进一步强化了管理，优化了工作流程，促进了科室建设和业务素质的提高，有力的推动了医院整体建设。
看望住院患者 院感检查
审查医疗文书 资产核查
四合理检查 交流指导
报：
发：各科室
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