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第一篇：临床基因扩增检验实验室技术验收申请表
临床基因扩增检验实验室技术验收申请表
一、基因扩增实验室基本情况
（一）、实验室所属法人单位名称：
地址：
邮编：
法定代表人：实验室负责人：
联系人：E-mail:
电话：传真：
（二）、实验室总人数：名。
（其中初级职称人员_______名，占______%；中级职称人员________名，占______%；副高级职称人员________名，占______%；高级职称人员________名，占______%。）
二、提供资料
（一）、《医疗机构执业许可证》复印件；
（二）、拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析；
（三）、拟设基因扩增检验实验室的设置平面图；
（四）、实验室主要负责人简历表；
（五）、实验室工作人员一览表；
（六）、主要仪器设备表；
（七）、拟开展的临床基因诊断项目；
（八）、实验室相关程序文件和标准操作程序（SOP）；
（九）、基因扩增检验报告单
（十）、其他有关质量文件名称或证明材料；
三、希望验收时间为年月日至年月日。
四、声明
本实验室自愿申请卫生部临床检验中心组织的技术验收，并愿承担下列义务：
1、遵守《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》和《临床基因诊断实验室工作规范》及有关规定；
2、不论能否获准验收，都愿意承担验收阶段所需的全部费用。
申请单位法定代表人（签名）：
申请单位（盖章）：
年月日
第二篇：临床基因扩增检验实验室技术验收申请表
临床基因扩增检验实验室技术验收申请表
一、基因扩增实验室基本情况
（一）、实验室所属法人单位名称：
地址：
邮编：
法定代表人：实验室负责人：
联系人：E-mail:
电话：传真：
（二）、实验室总人数：名。
（其中初级职称人员_______名，占______%；中级职称人员________名，占______%；副高级职称人员________名，占______%；高级职称人员________名，占______%。）
二、提供资料
（一）、《医疗机构执业许可证》复印件；
（二）、拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析；
（三）、拟设基因扩增检验实验室的设置平面图；
（四）、实验室主要负责人简历表；
（五）、实验室工作人员一览表；
（六）、主要仪器设备表；
（七）、拟开展的临床基因诊断项目；
（八）、实验室相关程序文件和标准操作程序（SOP）；
（九）、基因扩增检验报告单
（十）、其他有关质量文件名称或证明材料；
三、希望验收时间为年月日至年月日。
四、声明
本实验室自愿申请卫生部临床检验中心组织的技术验收，并愿承担下列义务：
1、遵守《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》和《临床基因诊断实验室工作规范》及有关规定；
2、不论能否获准验收，都愿意承担验收阶段所需的全部费用。
申请单位法定代表人（签名）：
申请单位（盖章）：
年月日
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