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第一篇：医疗质量管理与持续改进实施方案
为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，根据安康市卫计局关于《安康市医疗质量提升行动工作方案》通知总体要求，紫阳医院决定开展医疗质量提升行动，现结合实际制定本方案。
一、工作目标
利用3年左右的时间，在全院实施医疗质量提升行动，逐步完善医疗质量管理组织体系，医疗核心制度进一步落实，医疗质量管理措施有效实施，医疗服务监管制度不断健全，医疗质量安全管理水平不断提高，医疗风险防范能力和群众满意度明显提升，人民群众健康权益得到保障。
二、工作内容
（一）完善医疗质量管理制度。建立健全医院医疗质量管理相关工作制度、应急预案和工作流程，实现医疗质量管理工作的制度化。重点围绕医务人员、医疗设备设施、医疗技术准入及诊疗服务，突出围手术期、围产期、有创操作、危急值、实验室安全管理、不良事件报告与处置等，健全完善医疗质量安全及医疗风险的管控制度。
（二）进一步健全医疗质量管理组织。落实医疗质量管理院、科两级责任制，由院长、科级负责人作为医院、科室医疗质量管理第一责任人的责任；医疗质量管理科、医疗质量管理委员会，各科室医疗质量管理工作小组，负责各层级质量管理工作的落实。
（三）进一步健全质量控制组织。健全医疗质量管理、护理质量管理、医院感染管理、病案管理、药事质量管理、输血质量设备管理等质控制组织，细化职责分工明确。我院作为县质控中心挂靠单位，极力支持各质控中心开展工作，各质控中心要积极组织辖区医疗机构开展质量控制，发挥县级质控中心作用，督促其开展业务培训、检查指导，不断提升医疗质量。
（四）进一步加强医疗质量管理信息化建设，逐步完善医院感染控制、病历质控、病案信息、药事管理质量监管网络平台建设，实现医疗质量指标及关键数据的实时抓取、网络报告和预警，并将质量监管贯穿整个医疗过程。
（五）强化医疗质量教育培训。各职能部门认真组织和开展医疗质量教育，不断加强相关法律法规及质量标准的宣传教育培训，着力增强医务人员的医疗质量意识。要重点加强新入职、实习进修、返聘、低年资从业人员的质量教育培训及全员“三基三严”和“岗前”训练考核，不断提高医务人员的质量意识及服务能力，进而提升医疗质量，保障安全。
三、重点工作
（一）范医疗行为，消除安全隐患。
1、严格落实各项医疗质量和医疗安全制度。认真落实18项核心制度，继续坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等，确保患者安全和同质化医疗管理。
2、认真贯彻执行各种规范、指南、操作规程等，在此基础上制定各科室相关技术的操作规程，并确立实行诊疗过程中的各项评估和再评估办法，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。
3、加强重点环节质量控制。加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。加强医疗技术和人员资格准入，严格对高新技术的准入和临床应用管理，维护患者安全，坚持做到合理检查、合理治疗、合理用药，因病施治。重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。
4、要加强护理质量管理。加强临床护理工作，营造关爱患者的氛围。临床护理工作要将“以病人为中心”的服务理念融入日常护理工作中，倡导微笑服务，努力营造关心病人、爱护病人、尊重病人、帮助病人的氛围。积极开展“护理服务示范病房”创建活动，强化分级护理质量管理，切实落实基础护理和危重症病人的护理质量，确保患者医疗安全和护理工作质量。加强对急危重症患者的护理管理，提高急危重症患者抢救成功率。
5、明确职责、重点监控。明确各岗位人员工作职责和范围，界定各级各类医务人员的资质和病历书写、处方、医嘱、操作、手术、会诊等权限。要规范临床服务行为，对危急值、输血、手术、疑难、急危重症等高危病人或高风险服务要重点管控。
6、强化医疗质量（安全）不良事件信息收集、记录、分析、报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量安全的重要基础工作。要加强病历管理，完善电子病历信息安全保障。
7、开展专项活动。一开展以卫生政策学习考核、医疗护理技术操作演练、医疗文书书写等为内容的岗位练兵活动，真正提升医院和医务人员服务能力和水平。二每月开展医疗质量、护理、院感、病历质量等各专项工作的督导检查工作，及时反馈信息，督促落实整改。
（二）做好环节控制、降低医院感染发生
1、各科室认真贯落实好医院感染管理相关制度和规范。树立全员全流程医院感染控制理念。在医器械、耗材等招标进购、医疗新技术新项目引进、供应室外包、基建布局等任何可能涉及医院感染管理要求的，建立本机构梁管理部门提前介入机制。
2、建立对医院感染重点部、重点环节，特别是侵入性操作的安全风险控和管理机制，针对发现的问要取积有效的干预措施。加大产房、新生儿室、儿科、手术室、门急诊、重症医学料、血液透析室、口强料、感染性疾病料、消毒供应室等医疗风险高的科室和部门的风险防力度。
3、各科室要充分强调手卫生重要性，强化对艾滋病、乙肝、丙、梅毒等经血夜传播的疾病，以及多重药菌等重点感性疾病的识别、监测与管控，尤其对涉及操作范围大、过程较复杂的有创操作患者。以及不同个体之间涉及体液触的相关诊疗操作的患者，要加大对相关感性病例的识别和管理力度，对发现的感染性疾病病例要及时采取相应消毒隔离措施，坚决杜绝医源性因素导数的疾病传播
（四）加强临床检验和实验室质量管理。
检验科建立完善临床检验项目目录及管理制度，并将临床检验项目纳入统一管理。加强实验室安全管理及质量控制，开展室室内质控，并参与室间质控，保证实验室安全及检验结果的准确可靠。
（6）推进临床路径管理。督促各科室积极开展临床路径开展和管理，并通过信息化手段促进应用，进而提升医疗质量和管理水平。
四、行动步骤
（一）动员部署阶段。组织制定工作方案，召开会议进行广泛宣传动员；按照院级总体安排开展自查自纠，排查医疗质量隐患，针对问题和不足建立台账，制定整改方案，明确整改措施。
（二）全面推进阶段。根据排查发现的问题，紧紧围绕医疗质量管理规章制度建设、人才队伍建设及提高医疗质量科学化管理水平，全面开展医疗质量管理与持续改进工作，尤其要抓好质量环（PDCA）、品管圈（QCC）等现代医疗质量管理工具的应用。医院要对各科室工作情况进行督导和考核。
（三）巩固提高阶段。及时总结、推广医疗质量管理中好的做法及取得的经验，特别要在科室重点技术操作和薄弱环节的质量管理上要认真总结，以巩固活动成果， 规范医疗行为，提高质量，建立医疗质量管理长效工作机制。
五、组织领导
为顺利推进医疗质量提升行动的开展，成立医疗质量提升行动小组，其组成人员如下：
组 长：
副组长：
成 员：
下设专项行动小组，办公室设在质控科，由徐任办公室主任，负责日常工作的开展。
六、工作要求
（一）切实加强领导。切实加强对医疗服务质量提升活动的组织领导，成立医疗服务质量提升活动领导小组和办公室，负责全院医疗服务质量提升年活动的具体实施、指导、评价和监督检查工作，并定期向县卫生局书面报告活动开展情况。
（二）深化活动内容。认真落实质量提升活动方案，并在此基础上积极拓宽活动内容，丰富活动形式，创新活动举措，使质量提升活动从阶段性逐步转入制度化、规范化的常态管理轨道。
（三）认真总结分析。针对存在问题和薄弱环节，运用PDCA循环持续改进工作；要在活动中认真总结经验，强化核心制度建设，加快建立医疗质量持续改进的长效机制。
第二篇：医疗质量管理与持续改进实施方案
为了满足广大人民群众日益提高的医疗需求，提高医院的医疗管理水平，防止医疗事故的发生，特制定旧店中心卫生院医疗质量管理方案。
一、医疗方面
医疗文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。
1、门诊病历书写要求：
(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史；体格检查部分要有四测，各种阳性体征及必要的阴性体征，诊断及治疗，处理意见等。对符合住院指征，而病人或家属拒绝住院治疗者，应在门诊病历中注明拒绝住院。
(2)接诊医师应按要求及时完成，对急、危、重病人亦可先办理住院手续，后完成门诊病历，时间不超过6小时。发现不符合上述要求的扣5元/份。
2、门诊处方书写要求
(1)字迹清楚(2)地址详细到镇(乡)、村(3)涂改要签名，涂改2处以上的处方作废(4)药名剂量及用法准确无误(5)须有sig并清楚无连笔(6)静脉滴注缩写统一为ivdrip，不含上述要求扣2元/份。
3、入院记录书写要求
(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、专科检查、实验室及其它辅助检查、初步诊断等，修正诊断及补充诊断应在确诊之日用红笔写于病历的左下角，写明日期并签字。格式按照《医疗文书书写规范要求》。不合上述要求扣2元/份。
(2)入院记录应在病人入院24小时内由住院医师(实习医师不得书写)完成，危重病人及手术病人应即刻完成。不合上述要求扣5元/份。
(3)病人出院后应在1周内将病历完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，无故丢失病历，主管医师扣罚50元/份。
4、病程记录书写要求
(1)首次病程记录应按《医疗文书书写规范》的要求及格式由住院医师(实习医师不得书写)完成，不得缺项，漏项(尤其是不要漏掉鉴别诊断)。夜班收住院病人超过3个以上者，如遇手术、抢救病人等情况，可允许推迟完成时间。否则应在病人入院6小时内完成。但危重病人不论任何情况，均应即可完成，并随时记录病情变化。对于夜班收住的未完成的病历，夜班医生应向科主任或主管医师交班，由有关医师在次日完成，缺项、漏项每份扣2元，不按时完成每份扣5元。
(2)病人入院24小时内须由主治医师查房意见，并标明XXX主治医师(或主任)查房记录，内容包括病情分析，查体阳性体征，须完善的辅助检查及鉴别诊断等，主治医师或主任应在审查后用红笔签字，不合上述要求扣5元。
(3)一般病人病程记录应1－2天记录1次，危重病人应随时记录，不合要求扣2元。
(4)病人出院时的病程记录，应以小结的形式写出，不合要求扣2元。
5、实验室及其它辅助检查，病人住院时间超过24小时者，要求三大常规及其它必要的辅助检查项目齐全，并与医嘱相符合。不合要求扣2元。
6、危重及死亡病例要有病例讨论记录，重大手术及新开展手术要有术前讨论记录，术前小结应在术前完成，术后记录、手术记录应在6小时内完成，拆线记录应在拆线后即刻完成。不合上述要求每项扣5元。
7、临床各科室间应建立会诊制度，会诊医师应具备主治以上职称或高年资住院医师，将会诊意见记于病历。
8、急危重病人抢救：
对急危重病人应签订抢救承诺书，将有可能发生的意外及并发症与病人家属讲明，取得家属的支持和理解，抢救病人时，全科医生应通力协作，边抢救边向病人家属交待病情，及时记录病情变化。病人死亡后应尽快完善各种病历文书的书写，包括抢救记录，死亡记录及死亡讨论等，缺项或记录不全者扣5元。
值班医师规范：
采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。
1、值班医师应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者扣5元。
2、值班医师不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等)，除需在病房处理病人外，应在门诊接诊病人，中午不得到值班室睡觉，晚上睡觉时间不得早于9点，违者扣10元。
3、值班医师应严格交接班制度，接班后应巡视病房并记录，对病人的一切医疗措施要在诊察病人的前提下进行，违者罚款5元。
4、值班医师应在交班时详细交待病人的病情变化，不得找人代替交班而提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款5元。
5、值班医师对住院病人进行的处理必须及时做好记录，说明原因及疗效，违者罚款2元。
6、值班医师对病人发生的.病情变化要及时恰当处理，不得以任何理由推诿病人，违者罚款5元。
7、收观察要有观察病历，无或内容不全者扣2元，观察病人不能超过3天，违者扣5元。
8、各科抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款50－100元，构成医疗事故按有关规定处理。
二、药房、药库
1、药品管理：妥善保管药品，防止药品受潮、发霉及过期、失效，如因药品管理人员失职致大批药品报废，由药品管理人员包赔损失。
2、配方发药：药剂
人员应细心、迅速、准确，配方药物严格执行核查制度，发药与复核人员实行双签字，如检查无双签字处方，每张罚款1元；如因发错药致医疗事故及不良影响者，根据赔偿额的10％个人负担。
3、毒性药品管理：严格实施五专管理，天天做日销，保证帐物相符，如帐物不符给予20元罚款，并限期追查药品去向。
4、药房划价力求准确，误差不大于0.1元，划价不准确，每份处方罚款0.1元。
5、药库：严格药品进货渠道，层层把关，严防伪劣药品进入，如发现伪劣药品，当事人负担药品款的10％。
三、护理方面
护理文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗护理文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。
1、表格书写包括：体温单、医嘱单、特护记录、交班报告。
2、医德医风：按护士素质要求、病人的满意度检查。
3、病房管理：看是否符合达标要求，如急救物品管理、消毒隔离等。
4、基础护理：特护、一级护理、晨晚间护理及分级护理标准。
5、查治疗室工作：无菌操作、医嘱查对、三查七对及一人一针一管执行率。
以上发现不符合规定者罚款5－10元。
值班护士规范：
采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。
1、值班护士应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者扣5元。
2、值班护士不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡觉，晚上睡觉时间不得早于9点，违者扣10元。
3、值班护士应严格交接班制度，危重病人应床头交接班，对分级护理病人按规定时间巡视病房，并做好记录，当班完成，违者罚款5元。
4、值班护士不得找人代替交班而提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款5元。
5、值班护士不得带孩子，干私活，违者罚款5元。
6、各科抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款50－100元，构成医疗事故按有关规定处理。
四、医技科室
1、对医疗设备专人负责，定期保养，及时维护，保证机器正常工作。对于故意损害机器或责任心不到位致机器损害的，根据损害价值赔偿。
2、严格执行操作规程，保证检验检查结果正确。对玩忽职守致报告结果不正确者，每发现一次罚款20元。
认真填写报告单及登记，对原始材料妥善保管，对出示虚假报告或遗漏原始材料所致纠纷，每份罚当事人20元。
第三篇：医疗质量管理与持续改进实施方案
按照20xx年国家卫生计生委办公厅《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》和四川省卫计委《关于进一步改善医疗服务行动实施方案的通知》，深入持续推进优质护理、改善护理服务是“进一步改善医疗服务行动计划”的重要内容，对于提高护理质量、满足人民群众健康需求具有重要意义。为进一步强化护理服务意识，提高护理服务水平，惠及更多患者，特制定本年度我院优质护理服务工作方案。
一、指导思想
改善护理服务、提高护理质量，是深化医改、惠民便民的重要举措，是“进一步改善医疗服务行动计划”的重要内容，对于提高护理质量、满足人民群众健康需求具有重要意义。我院始终坚持以人本原理为指导，实施以家庭为中心的护理服务和以护士为中心的人员管理，全面深化以改革护理服务模式、落实责任制整体护理、加强护理内涵建设为核心的优质护理服务，不断优化护理服务流程，提高护理质量，以改善群众就医体验，构建和谐医患关系。
二、20xx年优质护理服务工作方案实施情况
20xx年我院优质护理服务工作方案从实施科学护理管理、改善临床护理服务、持续改进护理质量入手，取得了较好的成效，但在以下方面还存在不足：部分科室未开展电话访谈，或随访率低于30%；具有妇幼专科特色的优质护理还需进一步深化。
三、工作方案
（一）实施科学管理，提高护理质量
1．推进护理质量文化建设
护理部于20xx年启动了为期3年的“护理质量文化建设”，并凝炼出我院护理质量文化：制度执行零折扣，杜绝隐患；质量工具巧应用，持续改进；人文关怀重落实，追求卓越。20xx年为质量文化建设的“推进实施阶段”，通过物质层、制度层、行为层及精神层建设以推进护理质量文化建设，详见《四川大学华西第二医院护理质量文化建设方案》
2.着力临床能力培训，夯实基础
在对全院护士进行调查、分层分析基础上，采用workshop等科学有效的培训方法，提高临床护士病情观察、临床思维能力。护理部制定统一的培训方案，并完成对护士长及骨干进行培训方法的培训，各科室设计案例及细化培训方案，6～9月全院完成培训。
3.科学管理常态化，持续改进
（1）在日常护理工作中，坚持使用科学的管理工具和管理方法分析问题、解决问题；倡导自下而上的质量改进，鼓励一线护士及护士长主导和参与护理质量改进。
（2）10月对KPI进行回视与修订，使之始终体现临床护理关键质量。
（3）加强重点项目监测：应用柏拉图对20xx年不良事件进行分析，护理部将继续对重点项目进行每月重点监测。20xx年重点监测项目为：跌倒、用药错误、药物渗出/外渗、压疮。
（4）实施精细化管理，优化流程，为患者提供更便捷的服务。
4.进行优质护理服务自评，以评促改
于20xx年9月进行全院优质护理服务的自评，形成自评报告。护理部根据自评中发现的问题，制定整改方案，逐一落实，不断推进优质护理服务工作。
（二）提升护理服务，改善就医体验
1．改善服务意识，提升服务品质
增强主动服务和人文关怀意识，持续深化“以病人为中心”的理念，加强对患者隐私的保护，加强与患者沟通交流，关注患者的不适和诉求，并及时帮助解决。持续改善护理服务态度，杜绝态度不热情、解释没耐心、服务不到位等现象。
2．借助互联网+，拓展护理服务范围
互联网+快速发展，健康管理需求日益增加。我院具有优质的健康管理资源，充分应用我院微信客户端、孕宝客户端等新媒体、APP等工具，对出院患者及健康人群进行健康管理使孕产妇、患者及健康人群在家即可获取我院优质健康管理资源。
3.凝炼专科护理特色
（1）各专科在现有的基础上拓宽思路，积极探索新的'护理专科特色项目，使各专科各有特色。6月前各科室将准备建设的专科特色报护理部，护理部将遴选出3～5个项目，重点辅导、帮助和支持，争取在5年内成为行业领跑者。
（2）拓宽护理门诊范围，并向纵深发展，在患者和同行业中形成相当的影响力。借助电视、网络及新媒体等平台，推出一批临床护理专家，扩大专家和华西妇幼护理的知名度和影响力。4月开始，与宣传部合作，通过华西论健、微信等多媒体平台，对现有的成熟的护理专科门诊及专家进行宣传。
（3）3月开始在妇科、产科、普儿二参考美国病房的管理模式进行病房管理改革试点，积累经验后逐步在全院推广。
4.创新门急诊健康教育模式
妇产科门诊开展内分泌疾病健康教育的集体讲座和个性化健康教育模式，并继续将健康教育内容进行数字化传播，将健康教育内容通过微信推送，例如PAC、羊穿、OGTT、产科超声、建卡流程、母乳喂养、宫颈方面等。急诊科拟将常见的护理服务或操作进行梳理，并拍摄成宣教视频供病人观看。
5.推进“数字病房”建设
数字病房建设开展两年以来，取得了较好的效果。今年继续推进“数字病房”建设，组织各护理单元将健康教育资料制作成图文并茂的数字资料，挂到我院官微上，方便患者获取。
（三）深化岗位管理，体现优绩优酬
今年，护理部将按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则规范各层级岗位工作职责，进行层级管理，真正实现护理从身份管理向岗位管理的转变。4月，护理部将对全院护士层级、职称、工作年限和现任岗位进行调查，收集护士岗位管理相关数据。
（四）扩展延伸服务，丰富服务内涵
继续开展延伸护理服务，与社区、学校、电视台合作，延伸护理服务至家庭和社区，为慢性病患儿提供出院后用药指导等慢病管理、为老年妇科肿瘤患者和孕妈妈提供专业的健康教育和护理服务，并在社区、学校开展专题讲座，满足民生需求。
（五）以查促改，提升护理质量
今年我院将接受卫生部大型医院巡查，护理部组织标准解读，深入一线督导检查强化。通过学习标准、对照标准、找出不足、及时整改，提高护理质量、保障患者安全，推进优质护理；对检查中存在的问题，限期整改，形成长效机制，持续改进。
（六）持续开展满意度调查
科室每月开展患者满意度调查，将调查结果、存在问题以及患者建议每月反馈护理部，护理部汇总后每月将调查情况发给科护士长进行质控及整改；护理部层面，每季度面向全院各护理单元开展一次患者满意度调查，汇总每季度存在问题，分析原因、提出整改措施，在下一季度反馈上一季度的整改结果，追踪整改效果；护理部每年面对全院护士、医生开展护士工作满意度调查，以了解开展“优质护理服务示范工程活动“以来护理人员工作满意度情况，提升护士满意度。根据调查结果进行整改，持续改进患者体验、工作体验。
四、保障措施
1．国家和医院的高度重视、全院联动的协调机制
自20xx年卫生部开展“优质护理服务示范工程”活动以来，国家、卫生部和医院高度重视护理工作，医院领导在人力、财力和物力上为优质护理服务工作的开展提供了强有力的保障。医院院长、主管院长经常到临床指导优质护理工作的开展，护理人员逐渐增加，后勤设备部门主动为临床一线护理工作服务，三年来我院全院联动，已经形成一套良好的协调、保障机制。
2．有一支积极向上、结构良好的护理队伍
受百年华西文化的熏陶，我院护理人有一种积极向上努力拼搏的精神。目前，我院本科学历占全院护士72.2％；研究生学历共21人，占全院护士3.2％；在读研究生27人。大部分护理管理人员到国外、境外接受过学习和培训，人才的优势能保证我院优质护理服务工作更好地落实和通过科研持续改进。
3．具有良好的前期工作基础
我院自20xx年10月即在全院100%的病房开展了优质护理服务工作，责任制整体护理工作模式已深入人心，连续、全程、全面的服务已得到患者和家属的一致好评，患者满意度逐年提高。我院产科一区为全国唯一一个妇产科/儿童医院获得“优质护理服务示范病房”称号的病房，在过去两年卫生部、卫生厅对我院进行的“医疗质量万里行”和“优质护理服务”专项检查中均取得良好成绩。
第四篇：医疗质量管理与持续改进实施方案
医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。
一、实施依据：
1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》
2、卫生厅《山东省综合医院评价标准及实施细则》
3、卫生部《2008――2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》
4、上级医政管理部门管理文件要求
二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。
1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组, 科室设质控员。
2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、
有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。
3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。
三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。
牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。
四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。
职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。
五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。
建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。
六、加强重点部门及重点岗位的管理。
各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制
十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。
七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。
建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。
八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。
九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。
十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。
第五篇：医疗质量持续改进方案
为切实加强医疗质量管理，提高医疗技术水平，保证医疗安全，更好地为广大患者服务，特制定本方案。
一、指导思想
以病人为中心，创一流文明优质服务；以改革为动力，倡导竞争、敬业、进取精神；以人才培养为根本，努力提高全员素质；以质量治理为核心，不断提高医疗质量；以安全治理为重点，切实保障医疗安全；以目标治理为主线，强化治理力度。努力完成各项医疗工作和任务。
二、目标与任务
（一）院内感染管理
加强院内感染知识宣教和培训，强化院内感染意识，成立院感控制机构，完善科室工作措施，认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程。以“治疗室、换药室、手术室”为突破口，抓好重点部门的管理。规范抗生素的合理使用。
（二）医疗安全管理
各医疗机构要成立以院长为首的医疗安全工作领导小组，急诊急救工作领导小组，充分发挥医疗安全领导小组的职能，认真落实各项规章制度和岗位职责，严格各项技术操作规程。认真开展医疗安全知识宣教，深入学习岗位差错评定标准和卫生部颁发的《医疗事故处理办法》及《医疗文书书写规范》，严格落实差错事故登记上报制度。及时完善各种医疗文书，履行各项签字手续，抓好门诊观察病人、新入院病人、危重的病人管理。坚持会诊制度，认真组织急危重病症及疑难杂症讨论，发挥远程诊疗系统作用，积极开展远程会诊。加强医疗行风建设，培养医务人员爱岗敬业、乐于奉献、认真负责的工作作风，切实改善服务态度，加强医患沟通，避免医患纠纷。
（三）医疗质量管理
不断完善质量控制体系，细化质量控制方案与质量考核标准，实行质量与效益挂钩的管理模式。建立健全质控职能，加大督导检查力度。组建质控办，进一步加强医疗质量控制工作，做到分工明确，责任到人，各质控办要定期或不定期对各科室进行检查指导，定期召开例会，汇总检查结果，找出问题，及时整改。进一步加强医疗文书的规范化书写，努力提高医疗业务水平。定期组织医务人员认真学习门诊病历、住院病历、处方、辅助检查申请单及报告单的规范化书写，不断增强质量意识，切实提高医疗文书质量。及时督导住院医师按时完成各种医疗文书的书写，24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录。患者出院后病历应在一个工作日内完成。切实注重病历内涵质量的提高，要求住院医师注重病历记录的逻辑性、病情诊断的科学性、疾病治疗的合理性、医患行为的真实性。抓好住院病历的环节质量和终末质量控制，成立医院病案管理小组，搞好病案归档工作，积极开展优质病历评选活动。
（四）护理质量管理
建立护理治理机构，加强护理队伍建设。护理部在分管院长的领导下独立开展全院的护理工作。制定切实可行的护理工作计划，定期督导落实，不断提高护理质量，总结经验，对护理工作中出现的问题加以整改。进一步规范各种护理文书，根据具体疾病制定出合理的护理方案。以多种形式加强护理人员的培训，包括到上级医院轮训学习，每月开展业务学习以及“三基”考试。严格遵守护理操作规程，严惩护理差错，护理责任人应严格把关，勤检查，重督导，竭力避免因护理失误引起的医疗纠纷。
（五）医技质量管理
加强业务学习，积累经验，不断提高诊断水平。利用现有设备，搞好设备维护及保养，充分发挥每台设备的使用价值。医技科室要与临床科室搞好协作关系，为临床提供可靠的诊断依据。化验室要积极接受新知识、新技术，各医疗机构要认真做好各种检查工作的登记、报表工作。
（六）深化构建和谐医患关系
持续加强《医疗纠纷预防和处理条例》宣传工作，加强医疗机构投诉管理，规范投诉处理程序，改善医疗服务，保障医疗安全和医患双方合法权益，维护正常医疗秩序，从源头上强化医疗纠纷预防处置，充分利用医疗纠纷人民调解，完善医疗纠纷多元化解机制。提高医患的沟通能力。
（七）规范服务行为，严肃查处各种过度医疗
严格执行诊疗规范和标准，严格掌握住院指征和手术指征，坚持开展“三合理”督导检查。尊重患者权利，重视人文关怀。严防过度检查、过度用药情况发生，持续强化医务人员的职业道德教育，严格执行《西安市卫生局医务人员十条禁令》和“医患双方拒绝收受回扣红包协议书”。
三、工作要求
（一）高度重视，明确职责。医疗质量是医院生存和发展的.根本，是医院管理的核心。狠抓医疗质量安全全面提高医疗质量是医院的首要任务。各单位要制定医院质量管理实施方案，成立领导小组，明确责任分工。要有主要领导亲自抓分管领导具体抓的工作理念，强化制度管理，规范医疗行为，规范和提高医疗文书的书写质量。不断提高诊疗水平，杜绝医疗差错事故，防范医疗纠纷的发生。
（二）加强督导，严格奖惩。各医疗机构要建立健全医疗质量管理制度、量化考核指标，定期对医疗质量管理工作进行督导检查，将检查结果与绩效分配，与职称晋升挂钩，对出现医疗质量不良事件的部门和个人取消评优评先和职称晋升的资格。局每年组织医疗质量管理领导小组专家对各单位医疗质量管理工作开展情况进行全面评估检查，对存在问题的单位进行通报批评。
（三）总结经验，巩固提升。各单位要总结医疗质量管理工作中的亮点和经验，做好宣传报道，医疗质量管理领导小组要定期召开全系统医疗质量管理会议，评价质量的管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验。进一步强化医疗质量核心制度，不断完善医疗质量管理理念，使医院医疗质量管理各项工作落到实处。
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