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申请人:彭,男,汉族,19xx年x月xx日生,住惠民县石庙镇经二路60号。身份证号码:3723016.
监护人:彭,男,汉族,19xx年xx月xx日生,住惠民县石庙镇柳编彭村。身份证号码:3723210. 联系电话:.
被申请人:滨州市优抚医院,
负责人 地址:长江一路与渤海十一路路口向西路北。
申请事项:伤残等级鉴定,护理等级鉴定,护理期限,误工时间
申请事实与理由
20xx年xx日xx日下午二点多,原告在滨州市优抚医院被人打伤,伤至颈部,左侧眉弓受伤,在被告处简单缝合,被其送往滨州市医学院附院,入院诊断为颅脑外伤,颈脊髓损伤,完全不能自理。由于附院治疗效果不明显,原告被迫转院到滨州市中心医院治疗,经过中心医院的治疗,出院时不能自行小便,厌食,对光反应灵敏,完全不能自理。现在申请人已经出院,因人身损害赔偿需要对伤残等级、护理等级、护理期限、误工时间等进行鉴定,特向贵院申请,请法院批准。
20xx年x月x日
保证书(证人、鉴定人出庭作证用)
姓名:朱俊
性别:男
年龄:41岁
民族:汉
职业及工作单位:知北市益丰房地产开发公司总经理
与本案当事人关系:大学同学
我作为本案的'证人(或者鉴定人),保证向法庭如实提供证言(或者说明鉴定结论)。如有意作伪证或者隐匿罪证(或者作虚假鉴定),愿负法律责任。
______________(签名)
_____年_____月______日