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第一篇：医疗机构依法执业专项监督检查自查报告
为进一步加强医疗行业监管，整顿和规范医疗机构执业行为，维护人民群众健康权益，根据省卫生计生委、省中医药局《关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的`通知》要求，市卫生计生委定于20xx年9月至20xx年7月在全市开展医疗机构依法执业专项监督检查工作。现就有关事项通知如下：
一、工作目标
以服务人民健康为宗旨，围绕社会关注热点，坚持以问题为导向，创新监督执法手段，加强医疗机构执业行为的监督检查，依法严肃查处违法违规行为，着力解决现阶段医疗服务领域存在的突出问题，进一步整顿和规范医疗服务市场秩序，切实维护人民群众健康权益。
二、工作任务
（一）全面自查，认真落实整改措施（20xx年9月10月）。各级卫生计生行政部门要迅速部署辖区内医疗机构全面开展依法执业自查自纠，对自查中发现的问题要全面认真落实整改措施，并将自查和整改情况以及依法执业承诺书（承诺书模板见附件1）报送登记注册的卫生计生行政部门。
（二）监督检查，严肃查处违法行为（20xx年11月20xx年7月）。各级卫生计生行政部门和卫生监督机构要根据医疗机构自查自纠情况，针对不同类型医疗机构，突出重点进行监督抽查或“双随机”检查，发现违法违规行为的，依法进行严肃查处。
1、二级、三级医院（含妇幼保健机构，下同）。重点检查是否存在出租承包科室、超范围开展诊疗活动、聘用非卫生技术人员、违规开展禁止临床应用的医疗技术、未经备案开展限制临床应用的医疗技术以及是否开展明确按临床研究管理的医疗技术临床应用。
2、一级医院（含未定级）、门诊部和诊所。重点检查是否存在出具虚假医学文书、出租出借《医疗机构执业许可证》、未按公示标准收费、超范围开展诊疗活动、聘用非卫生技术人员等违法违规行为，是否违规开展医疗美容、母婴保健、计划生育等技术和泌尿、皮肤性病等诊疗活动。
3、干细胞临床应用。一是对已经按规定备案开展干细胞临床研究的医疗机构，重点检查是否按照备案项目范围开展干细胞临床研究，以及是否存在擅自将开展的`干细胞临床研究项目直接进入临床应用。二是对未经备案的医疗机构，以投诉举报和医疗广告为线索，严肃查处擅自开展干细胞临床研究和临床应用的行为。
各地要在全市医疗机构基本标准和医疗技术大排查行动的基础上，将违规发布医疗广告、投诉举报集中、既往被多次处罚的医疗机构重点检查。
三、工作要求
（一）强化组织领导。
各级卫生计生行政部门、卫生监督机构和医疗机构要从切实维护广大人民群众健康权益的高度出发，加强领导，明确责任，确保此次专项监督检查工作落到实处，取得实效。本次监督检查采取医疗机构全面自查、辖区卫生计生行政部门全面监督检查、省市级卫生计生行政部门督查的方式进行。专项检查期间，市卫生监督所加强对各级卫生监督机构工作的督导，市卫生计生委挂牌督办重大典型违法案件，并适时组织对各地进行督查。对自查和整改不认真、监管责任不落实、案件查处不到位的，将要按照党纪政纪有关规定，严肃追究相关人员责任。
（二）落实工作责任。
各级各类医疗机构要切实落实依法执业主体责任，认真对照法律法规，全面开展依法执业情况自查和整改。各级卫生计生行政部门、卫生监督机构要认真落实监管责任，结合辖区实际，创新监督检查方法，积极探索采取“双随机”、飞行检查等方式，加强监督检查。对群众投诉举报和媒体曝光的案件线索，要逐一进行调查核实处理，实名举报要及时反馈，做到事事有调查，件件有回音。发现医疗机构和医务人员违法违规执业行为，要依法严肃查处到位，决不可有案不查，包庇纵容。对于情节严重的违法违规行为，坚决依法吊销医疗机构相关诊疗科目或者《医疗机构执业许可证》或《母婴保健技术服务执业许可证》、吊销相关人员执业证书。
（三）加强协调配合。
各地要将监督检查结果与医疗机构校验、评审、不良执业行为记分管理等挂钩，探索建立“黑名单”制度，对发生重大违法违规案件的医疗机构和相关人员，依法纳入社会信用体系，加大对违法违规行为的惩罚力度。强化部门沟通协作，对不属于卫生计生行政部门管辖范围的医疗广告、医疗服务价格等违法行为，应当依据有关法律法规及时通报或移送相关部门。涉嫌犯罪的，及时移送司法机关依法追究刑事责任，严禁“以罚代刑”或“有案不移送”行为。
（四）发挥社会监督。
各地要畅通投诉举报渠道，主动公开投诉举报电话，鼓励群众提供违法违规案件线索。有效加强与媒体的沟通，积极宣传有关工作进展，加大对典型案例的曝光力度，查处大案要案时可邀请媒体跟踪报道，加大对违法犯罪分子的震慑力度。密切关注近期相关舆情变化，认真梳理和分析研判，及时回应社会关切，为专项监督检查营造良好社会氛围。
第二篇：医疗机构依法执业情况自查报告
XX医院
依法执业情况自查报告
为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院根据区卫计委下发的九龙坡卫法监〔〕号《区卫生和计划生育委员会关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的通知》相关文件要求，对照《医疗机构管理条例实施细则》等规定进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：
一、领导重视，分工明确：
我院召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由xx院长为组长，XX院长、XX院长、XX副院长为副组长，各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。
二、自查基本情况：
（一）机构自查情况：单位全称为“XX院”， 性质为非营利性医疗机构，位于XXXXXXXX；法人代表：XXXXX；《医疗机构执业许可证》执业许可证号：XXXXX，有效期限至XXXX年XX月XX日。我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。严格按照医疗机构许可证批准的诊疗科目开展医疗活动， 未聘用非卫生技术人员、违规开展禁止临床应用的医疗技术、未经备案开展限制临床应用的医疗技术，未将明确按临床
研究管理的医疗技术进入临床应用。
（二）人员自查情况：我院在岗医护人员均取得相应资质和证书，执业地点变更率达到95%，试用期期间的相关人员也正在办理相关变更手续；我院从未超注册范围开展执业活动或非法出具《医学证明书》；也从未对未取得执业医师资格、护士执业资格的人员给予处方权与处置权，或多地点注册的医师从事医疗活动，医院所有医护人员均挂牌上岗，并设立了监督栏和意见箱对外公开。
（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、医院加强医疗护理质量管理，医院成立了医疗护理质量管理领导委员会，定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高医疗服务水平。
（四）药品管理自查情况：经查我院从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。医院成立了药事管理领导委员会，医院严格按照麻醉药品管理办法，对麻醉药品进行“五专”管理；抗菌药品使用严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》，使用率符合要求。
三、存在不足：
一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更
新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，医院发展的后劲不足；二是受到多方面的限制，专业技术人员缺乏，医院专业技术人员的工作量大，到上级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高。
四、改进措施：
我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真执行国家的法律法规，规范医院的执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证件，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。
重XX医院
20XX年XX月XX日
第三篇：关于医疗机构依法执业自查报告
为进一步加强我县放射诊疗依法执业工作，根据市卫生局关于《开展放射诊疗依法执业自查工作》的要求，我所于5月13日―5月17日对全县开展放射诊疗活动的单位依法执业情况进行了自查。现将检查情况总结如下：
一、基本情况
我县辖区内从事放射诊疗机构共有12家(中医院、襄矿医院2家，乡镇卫生院7家，妇幼院，疾控中心，康宝单采血浆站)，共有放射诊疗设备25台，放射工作人员16人。从此次放射诊疗依法执业情况看：开展放射诊疗活动的12家单位，均有有效的《放射诊疗许可证》，放射工作人员均参加了上级卫生部门举办的放射诊疗防护相关培训，培训率为100%;职业健康监护率为88%;个人剂量监测率为100%;度全县接受X射线诊断总数为16623人次。
二、存在的主要问题
1、各放射诊疗单位虽为放射工作人员配备了相应的防护用品，但对患者防护用品配备比较缺少。
2、部分放射诊疗机构未对放射诊疗设备进行状态检测。
三、今后工作打算
1、切实加强对全县各放射诊疗单位的工作质量和安全防护工作的监管，督促其为放射工作人员和患者配备必要的防护用品，积极组织放射工作人员参加上级卫生行政部门举办的有关放射卫生防护培训。
2、将各放射诊疗机构放射诊疗设备状态检测与《放射诊疗许可证》的校验相结合，对放射诊疗设备做到每年至少进行一次状态检测，对检测不合格的单位《放射诊疗许可证》年度检验不予受理。
3、将各放射诊疗单位放射工作人员职业健康监护和个人剂量监测工作与年度考核相结合，积极督促其开展放射工作人员职业健康监护和个人剂量监测工作。
第四篇：爱婴医院自查报告
镇江市爱婴医院评估复核领导小组：根据《镇江市市卫生局关于开展爱婴医院管理评估复核工作的通知》要求，我院领导积极部署评估复核工作，召开“爱婴医院评估复核工作安排会”提高认识，统一思想，针对评估标准逐条自查整改，督导落实，使爱婴医院的管理工作上了一个新的台阶。现将我院开展的各项工作概括如下：
一、有书面的母乳喂养规定，并常规地传达到全体卫生人员。有书面的母乳喂养规定，并常规地传达到全体卫生人员。
1、我院重新调整了贯彻母乳喂养规定领导小组，由业务院长、护理部、产科、儿科主任组及护士长等组成，并制定了工作职责，将母乳喂养规定发给小组各成员，并组织学习；
2、在产科门诊、儿科门诊、产房、病房、新生儿室张贴《促进母乳喂养成功十条标准》《医院母乳喂养规定》《国际母乳代用品销、、售守则》，并要求医务人员掌握；
3、在醒目位置张帖《世界卫生组织促进母乳喂养成功十条标准》 《医院母乳喂养规定》 《国际母乳代用品销售守则》；
4、制定了详细的母乳喂养工作计划，并不定期的进行检查，有记录、有改进措施；
5、禁止各科室张贴母乳代用品销售广告、资料，及代销母乳代用品行为；
6、我院无母乳代用品的生产者、销售者提供的健康教育及宣传材料、资料；对全体卫生人员进行必要的技术培训，
二、对全体卫生人员进行必要的技术培训，把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的孕妇。的好处及处理方法告诉所有的孕妇。
1、对新入岗人员进行母乳喂养知识的岗前培训，并进行考核，合格后方可上岗；
2、制定了促进母乳喂养岗位责任制，作为母乳喂养的工作职责；
3、定期对每个医务人员进行母乳喂养知识培训，每年2次，每次3小时以上；
4、产前门诊、产前病房通过发放宣传资料，产前病房定期利用工休座谈会对产妇及其家属进行母乳喂养知识宣教；
5、入院产妇人手一册母乳喂养宣传册（包括七条母乳喂养指标）；
6、所有产妇均由病房责任护士进行母乳喂养宣教；帮助母亲在产后半小时内开始母乳喂养、指导母亲如何喂奶，
三、帮助母亲在产后半小时内开始母乳喂养、指导母亲如何喂奶，以及在需与其新生儿分开的情况下如何保持泌乳。以及在需与其新生儿分开的情况下如何保持泌乳。
1、实行责任责任到人，剖产后和顺产后30分钟由助产士进行指导母子皮肤接触和吸吮，回病房后由责任护士进一步指导母乳喂养技术和技巧；
2、母亲留房观察期间，婴儿和母亲在一起；
3、实行责任责任到人，剖产后和顺产后30分钟由助产士进行指导母子皮肤接触和吸吮，回病房后由责任护士进一步指导母乳喂养技术和技巧，直至产妇全面掌握母乳喂养知识；
4、通过母乳喂养宣教和医务人员指导让母亲掌握了正确的抱奶体位及新生儿的含接姿势，让母亲掌握了足够的母乳喂养知识；。小时母婴同室；鼓励按需哺乳；不给母乳喂养的新
四、实行24小时母婴同室；鼓励按需哺乳；不给母乳喂养的新生儿吸人工奶头，或使用奶头作安慰物；除母乳外，生儿吸人工奶头，或使用奶头作安慰物；除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。任何食物或饮料，除非有医学指征。
1、除去有医学指征的新生儿外，80%的新生儿生后未吃过任何母乳以外的食品及饮料，做到了纯母乳喂养。
2、加强护理工作，做到早开奶、按需哺乳，实行责任责任到人，剖产后30分钟由助产士进行指导母子皮肤接触和吸吮，回病房后由责任护士进一步指导母乳喂养技术和技巧，直至产妇全面掌握母乳喂养知识；
3、母婴同室，无婴儿室，母亲和婴儿24小时在一起；
五、开展预防艾滋病母婴传播工作。开展预防艾滋病母婴传播工作。艾滋病母婴传播工作所有的孕妇在分娩前均接受hiv抗体检测，未发现hiv抗体阳性孕妇。
六、提高产时保健质量，保护、促进、支持自然分娩，严格控制提高产时保健质量，保护、促进、支持自然分娩，破宫产率。预防控制产科并发症，建立孕产妇死亡及产科疑难病历讨破宫产率。预防控制产科并发症，论制度。论制度。
1、定期开展母乳喂养周活动，通过走上街道、进入社区宣传母乳喂养知识，发放宣传资料，鼓励孕妇自然分娩；并通过报纸、网络等媒体宣传母乳喂养知识；
2、开展了孕产妇高危筛查，按照规定转诊；
3、医务人员掌握了剖宫产对产妇及新生儿的不利影响，严格遵循掌握剖宫产指征；
4、有孕产妇死亡病历及产科疑难病例讨论制度，并组织实施。
七、严格执行妇幼保健信息管理制度我们坚持以《母婴保健法》为依据，以落实《中国妇女发展纲要》和《中国儿童发展纲要》为目的，加强统计工作领导，稳定和健全三级保健网，认真落实统计监测制度，规范妇幼卫生统计管做到表、卡册数相对应，避免各种错误；坚持统计工作制度，努力提高统计工作水平。我院积极配合市卫生局开展妇幼信息管理工作，无孕产妇死亡和出生缺陷漏报情况。
八、严格执行《江苏省出生医学证明管理办法》严格执行《江苏省出生医学证明管理办法》省出生医学证明管理办法。 《出生医学证明》的管理工作，按照《江苏省出生医学证明管理办法》所规定的管理流程要求，开展《出生医学证明》 免费签发工作，无违规办证情况。句容市天王中心卫生院20xx年5月24日
第五篇：医疗机构依法执业专项监督检查自查报告
为进一步巩固、扩大打击非法行医专项行动和非法采供血专项整治成果，推动和促进医疗卫生监督工作法制化、科学化、规范化管理，切实保障人民群众身体健康和生命安全。根据2012年医疗卫生监督要点要求，按照局党委的统一部署，医疗卫生监督科在全市开展了以打击非法行医、强化医疗机构依法执业监督执法检查为重点的医疗卫生监督工作。现将全年工作总结如下：
一、基本情况
今年共执法监督检查医疗机构320户，查处无证行医156户次，对13户无证行医实施了行政处罚，处罚金额33000元，执行到位金额33000元，没收药品器械76（件、箱）；查处超执业范围案件6起，罚款16000元；查处使用非卫生技术人员案1起，罚款2000元；查处“两非”案件2起，吊销个人《医师执业证》1起；查处违反《母婴保健法》案件1起，罚款54800元；查处违规发布医疗广告医疗机构4家，下达行政警告4份。
二、深入开展打击无证行医行动
开展严厉打击非法行医工作是是维护人民群众的合法权益和医疗安全、促进医疗事业健康发展的需要。今年5月11日至13日，开展了“严厉打击非法行医确保群众就医安全”的专项行动，共取缔无证行医37户，没收医疗药品、器械24件、拆除牌匾14块、张贴取缔公告37份。5月30日又开展了一次声势浩大的以打击无证行医为主题的“飓风行动”，在此次行动中，共出动卫生监督员人员18人、公安人员8人、新闻媒体5人，取缔无证诊所23户，没收药品、器械27件，拆除牌匾5块，张贴取缔公告25份。8月14日至8月21日我局组织专班，对城区内所有地段进行了一次拉网式的检查执法，再次取缔无证诊所16户；10月，在我市霍乱防治期间，又对我市无证行医进行了拉网式检查，对所有无证行医一律进行了取缔。以上行动有力的打击了我市无证行医行为，更好的进化了我市医疗市场。同时，今年与公安机关开展打击无证行医联合检查2次，共将6起涉嫌非法行医案件向市公安机关进行了移交。
三、严厉查处医疗机构非法执业行为
今年共检查医疗机构320家，存在非法执为业行为的医疗机构28家，其中，其中超出《医疗机构执业许可证》核准科目开展诊疗活动的5家、未取得《医师执业证书》或从事的诊疗范围与《医师执业证书》批准不符的22家，未取得《母婴保健技术考核合格证书》从事母婴保健技术工作的3家，对以上存在违法行为的医疗机构均下达了整改意见书并对5医疗机构进行了立案处理。
四、清理违规医疗广告
今年共监测医疗广告310条，监测范围包括各类媒体、公交站牌、公交车身、车载电视、户外广告牌等，对4家违规发布医疗广告的医疗机构进行了行政处罚。
五、落实“两非”案件的查处
今年与市计生委一起对两起涉嫌“两非”案件进行了督办处理，其中对黄石港沈家营社区卫生服务中心妇产科医生段爱珍非法实施非医学需要的胎儿性别鉴定给予了吊销段爱珍《医师执业证书》的行政处罚，同时，取消了沈家营社区卫生服务中心母婴保分健技术服务资格；对大冶有色金属集团控股有限公司总医院铜山口分院袁素华非法鉴定胎儿性别、非法终止妊娠上报省卫生厅吊销袁素华《护士执业证书》。
六、严厉查处生活美容场所非法从事医疗美容行为
今年共与140家生活美容场所签定了“生活美容场所严禁从事医疗美容行为”的目标责任书，并对10家大型生活美容场所进行了执法检查。
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