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纳税人名称：xxxx有限公司
报送时间：2012年 06月 14 日
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纳税人（公章）：
法人代表签章：
经办人：
填写说明：
1、本文书适用于纳税人对纳税义务执行情况进行自查时填用。
2、纳税人名称：填写税务登记证上的纳税人名称。
3、纳税人识别号：填写税务登记证上的纳税人识别号。
4、法人代表：填写法人代表名称。
5、办税人员：填写办税人员名称。
6、自查类型：纳税评估自查、预警比对自查、补提税金自查、两税比对自查、专项检查自查、其他自查。
7、自查情况报告：填写自查情况，可以添加附页。
8、自查应补税情况：填写自查应补税情况。主要包括：税种名称、征收品目、自查补缴税款所属期限、应补缴税款的金额。
9、调帐记录：填写自查问题帐簿调整情况。
10、此报告一式三份，税务机关两份，纳税人留存一份。
11、此报告请于 年 月 日前报送至邹平县地方税务局稽查局综合科。