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第一篇：无证行医自查自纠报告
我院根据市卫生局会议有关精神结合本院实际情况，组织全体职工认真学习，对本辖区内的医疗服务市场情况进行了认真清查。现将清查情况报告如下：
一、组织院内员工认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》的法律、法规和规章，规范从业人员的执业行为，提高医疗服务水平；
二、认真开展《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等卫生法律法规的宣传与教育，通过墙报、标语、宣传单广泛深入地进行宣传，规范医疗服务市场，确保人民身体健康。
三、 为了使杨木乡打击非法行医工作做到有的放矢，卫生院对我县医疗市场进行了详细的摸底调查，对全乡非法行医状况进行综合分析，确定了两个整治和打击重点。一是无证行医，对我市医疗市场表现比较突出的“游医”行医、中医师家庭行医、药店“坐堂行医”、地下性病诊所等非法行医行为进行了重点查处。二是获证医疗机构非法行医，对已取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构依法监管，对医疗机构超范围执业、医师跨类别和超范围执业、任用非卫生技术人员执业、出租承包科室等违法行为进行了重点查处。
四、我院严格按照主管部门的要求和核准的'医疗服务项目开展医疗服务，没有超范围的诊疗科目开展，也没有对外承包科室及其他违规项目，医师和护士严格要求，没有违法违规执业；
五、为做好打击整治工作，营造良好的医疗市场氛围，我院组织开展了多种形式的宣传活动，让群众了解事实真相，并在医疗机构悬挂张贴横幅，对非法行医人员起到了良好的震慑作用。
六、通过打击非法行医专项整治行动，取得了一定的成绩，但就卫生院还存在以下问题：一部份医护人员无执业证从事医疗执业活动，部分见习医生未在上级医师的指导下开展执业活动；二是村级医疗机构一次性医疗用品用后未进行无害化处理，未按要求毁形和消毒。
今后我们一定加强医德医风建设，配合上级部门打击非法行医，规范医疗服务市场，全心全意为人民服务，为伤病员服务，坚决杜绝一切“不正医疗之风”的发生和蔓延。
第二篇：中医药服务自查报告
近几年来，我院为了创建百镇千村中医药服务示范单位，经过全院职工的共同努力，取得了“百镇千村示范卫生院”的称号。现将百镇千村中医药服务自查报告如下：
一、基本情况
我镇位于桐柏山南麓，属半山区、半丘陵地带。全镇按行政区划分为17个行政村和一个街道居委会，全镇总人口36643人。郝店镇中心卫生院始建于1957年， 是一所集医疗、预防保健为一体，以西医为主，中西结合的“一级甲等”医院，现有在职职工53人，退休职工26人，在职人员中专业技术人员48人，其中副高级职称2人，中级职称20人，中医专业人员5人，初级以上职称53人。
卫生院业务用房面积3649.15平方米，开设有内儿科门诊、外科门诊、妇产科门诊、中医科、五官科、公共卫生科、康复理疗科、放射科、生化检验科、心电图超声波、B超室、中西药房、药剂科、手术室、注射室、观察室、急救室、内儿科住院部、外科住院部、妇产科住院部等业务科室，实际开放住院病床45张。拥有彩超、彩色经颅多普勒（TCD）、自动麻醉机、尿液分析仪、200MAX光机、生化分析仪、电解质分析仪、微波治疗仪、高频电刀等先进医疗设备。
二、加大投入，科学谋划中医特色
今年我院投资10万元对房屋进行改造，使国医堂使用面积达240平方米。设有中医诊断室、按摩室、牵引室、功能锻练室、针炙室，成立了中药房，配备了腰牵引室、超短波治疗仪、TDP神灯、中频治疗仪。
三、存在不足方面
1、中医专业技术人员欠缺。特别是高年资的`中医师，外出进修学习的机会较少，缺乏中医发展后劲。
2、中药房建设发展滞后，缺乏一定数量的中药学技术人员，对中药饮片管理存在不足。
3、对中医药发展的宣传力度不够，广大人民群众对中医药事业的认识不足。
四、整改措施
1、加强中医药事业的宣传力度，提高广大人民群从对中医药的认识，让广大职工成为发展中医药事业的宣传员。
2、加强中医药卫生技术人员的培训，每年定期组织人员进行专业技术交流学习。
3、加强领导，制定中医药的发展规划，使中医药的发展惠及广大人民群众。
第三篇：中医药服务自查报告
按照《甘肃省中医工作先进和示范（县）区评审细则》、《甘州区创建甘肃省中医工作示范区建设规划和实施方案》、甘州区卫生局《关于加快全区中医药服务工作的实施意见》（甘区卫发【20xx】232号）的相关要求，对创建甘肃省中医工作先进和示范（县）区的工作情况进行了认真的梳理、归纳、自查、总结，现将我中心创建甘肃省中医工作先进和示范（县）区的自查工作情况汇报如下：
一、中医科室设置已完善
我中心执业中医师所占执业医师的比例为30%，其中中医3人。所藏中草药分别为375味，中成药分别为96种。已设有中药房、煎药室、中医诊室、康复理疗室等，中医科室在治疗慢性病、老年病方面如高血压、冠心病、糖尿病等均取得较好的疗效，康复理疗室开展了针灸、推拿、拔罐、中药塌渍，中药熏洗、牵引等诊疗项目。解决了患者多年来看病难，看病贵的问题，受到居民中赞誉，已经形成浓厚中医康复氛围。
二、中医药特色凸显，仍需发掘和提高。
我中心于20xx年建成颈腰椎科、风湿科、中医正骨三个市级中医药重点专科，中医特色优势明显，传统中医疗法和中药利用率大幅提升。自开展创建中医药特色社区卫生服务示范区的工作以来，在应用中医药和适宜技术治疗居民常见病、慢性病尤其部分慢性疑难杂症方面发挥了重要作用，在治疗上我们运用中医药疗法或者中西医结合疗法，积极动员患者运用中医药治疗、预防各种慢性病。同时在应用中医理论开展健康教育、制定具体有中医药特色的健康教育处方等方面作了有益的尝试。积极组织举办健康教育讲座、订阅健康教育杂志、出刊健康教育橱窗、印发健康教育入户宣传资料、添置健教设备，使中医药健教工作真正落到实处。
今年我中心开展具有中医特色的健康教育4场次，发放健康教育处方20356余份，收到了较好的社会效益，居民的保健意识明显增强，参加健康运动和健康教育积极性显著提高，而且我们的工作受到居民的理解和支持。
三、中医规范诊疗，提升中医药综合服务水平
做好中医药社区卫生服务，必须做到规范诊疗。我中心对门诊和住院中医病历书写的规范性，中医治疗经验和适宜技术应用进行文字总结等问题制定了严格、系统的要求。中医药参与诊疗比较鲜明，体现了辨证论治、理法方药。其次，加强中医队伍规范化服务能力的培养，需要建立和培养一支具有中医特色明显、技术过硬、服务全面的高素质中医药团队。中心负责人高度重视这项工作，在中医药服务工作中成立了专门的工作领导小组，中心主任邢东为组长，中心副主任刘云为副组长，专门负责此工作，把它纳入重要议事日程上，充分发挥中心现有中医技术力量，并分批送出中心人员进行专业知识及相关技术的培训，加以提高和完善综合服务水平，使其在之后的日常工作中明确职责，落实工作，充分发挥中医药“廉、简、便、验”传统优势以及我们在治疗慢性疑难杂症方面技术优势，以满足居民对中医药日益增长的需求。
四、推广中医药技术，使中医药特色社区服务能持续、健康的开展
中医药数千年来在治病防病方面发挥着重要的作用，尤其在慢性疑难杂症、残疾康复、养生保健和健康教育方面优势凸显，难以替代，越来越受到居民认可和喜爱。因此，我们要有发展眼光，看到其长处和优势，看到发挥中医药和适宜技术在治疗、康复、健教等方面的`重要作用。同时我们也应看到，目前我们中医队伍还不健全，技术不够全面，整体素质不高，在开展高品位的中医药特色社区卫生服务方面与居民的需求，还存在着相当差距。因此着手组建和培养一支高素质、技术过硬的中医团队是当务之急，这是今后相当一段时间内工作的重点。
我们将继续按照《甘肃省中医工作先进和示范（县）区评审细则》、《甘州区创建甘肃省中医工作示范区建设规划和实施方案》、甘州区卫生局《关于加快全区中医药服务工作的实施意见》的要求和部署，进行自查，对发现的问题，积极制定整改措施并落实，确保创建成功。同时，我们要时刻谨记，创建不是目的，只是新任务的起点。在今后的工作，我们要中立足当前，长期规划，继续改进、完善中医药和适宜技术服务流程，开展规范化中医药服务，发挥中医药在为居民防病治病和健康保健中的重要作用，使中医药特色社区服务能持续、健康的开展，使中医药走进社区，扎根社区，服务社区，花开社区，使中医药特色发扬光大。
第四篇：中医药自查报告
根据川中医药发（20xx）6号《四川省中医药管理局关于进一步加强中医医院持续改进活动的通知》，结合我院二级甲等中医医院评审中存在的问题，我院及时组织学习国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件，召开动员大会，成立领导小组，制定实施方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到人，全面实施自查整改，但仍有17条整改落实不到位，需扣分55.5分，自查得分944.5分，具体细则自查如下。
一、发挥中医药特色优势的措施（50分，得分40分）
（一）医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施
1、医院年度工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施，并在临床中落实。
2、医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案相关指标，并已落实。
（二）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化
1、中医类别执业医师门诊诊疗行为较规范，能够体现中医理念和思维。
2、制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，但开展培训不到位。
（三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作
1、开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作。
和明月镇、常乐镇、回水乡进行对口支援，并推广中医适宜技术，每年派出中医骨干，下基层进行指导，并接受我院的培训。
2、暂时没有加入国家中医适宜技术视频网络平台，无法参加相1关视频会议,接受远程技术指导。
二、队伍建设（60分，得分51.5分）
（一）落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。
1、中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。
2、中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。
3、院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。
4、临床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的非中医类别执业医师。临床科室科主任符合科室建设与管理指南的相关要求。
5、医院近年来加强中医药人员结构的调整及优化、加强中医药人才队伍建设，在人才招聘中以中医药专业为主。
（二）护理人力资源配备与医院的`功能和任务一致
1、病房护理人员与病区实际开放床位数的比例未能达到0.4:1；
2、ICU护理人员与床位数的比例达到2.5:1；
3、手术室护理人员与手术间之比达到3:1。
（三）每年度认真开展以中医药知识与技能为主的医师考核工作。并认真组织参加国家每两年一度的国家级执业医师定期考核工作。
（四）积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。
1、医院根据实际情况，认真组织院内中医药人员积极参加省、市等各级中医药组织的培训，接受中医药继续教育培训达到100%。每年组织临床科室非中医类别执业医师参加中医药基本知识与技能的培训，并在培训后实施考核，考核比例达到100%。
2、医院根据国家中医药管理局医政司制定的《中医临床路径―22个专业95个病种》，制定我院的临床路径培训计划，并适时在院内培训；各科室根据科室情况积极开展中医临床路径工作。
3、医院医务科认真组织实施医院继续医学教育计划，要求中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，并适时用于临床；要求各科室医务人员努力提高对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断。
4、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%，但技术档案内容不够全面。
5、医院开展国家中医药管理局印发的中医护理方案培训，制定了培训计划，定期考核，措施落实基本到位。但对中医护理方案的了解不够。
三、科室建设与管理（180分，得分166分）
（一）医院名称和科室命名规范
1、医院和临床科室命名符合规定。
2、医院张挂的荣誉称号符合规定。
（二）按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。
1、门诊、病房、急诊的设置、设施基本符合相关要求。
2、人员结构欠合理，科室主任、护士长配备能满足科室建设与管理的需要。
3、不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力达到要求。
4、按照相关要求开展中医特色服务项目。
5、上级医师正确指导下级医师开展中医临床诊疗活动。
6、及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
（三）积极配备应用中医诊疗设备，积极开展中医诊疗技术项目、3中医综合治疗。
1、按照《中医医院医疗设备配置标准》有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备，全院13类26个品种的中医诊疗设备。
2、开展中医医疗技术项目≥45种。
3、今年1-6月采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。
4、门诊设立中医综合治疗区。设立中医综合治疗室的科室数达到了开设病房的临床科室总数的50%，中医综合治疗区建设符合相关要求。
（四）门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。
1、暂无常年应用的医疗机构中药制剂。
2、门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥58%。
3、中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥28.5%。
（五）参照中医医院环境形象建设范例，开展临床科室环境形象建设
1、门诊走廊、候诊区宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。
2、住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。
3、中药候药区有宣传中医药相关知识。
（六）按照中医医院治未病科建设与管理指南要求规范提供治未病服务。
1、治未病科基础设施、设备、人员配备等符合要求。
2、开展中医体检和评估，提供治未病干预服务（包括中医健康教育和指导、中医技术方法干预等）。
3、制定了2个病种高危人群中医治未病服务技术方案，并实施。
4、收集整理治未病服务的健康管理资料。
四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（540分，得分533分）
（一）实施国家中医药管理局制定的中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
1、住院科室积极开展中医临床路径工作，每科室实行中医临床路径管理的病种达1个以上，全院达到9个，并根据医院实际情况制定中医临床路径实施方案。
2、医院为保障临床路径工作的实施，制定《蓬溪县健顺王中医（骨科）医院临床路径实施方案》，保障中医临床路径在临床诊疗活动中得到应用。
3、每月要求各科室中医临床路径实施情况进行统计，并认真分析实施过程中存在的问题，及时调整实施方案，必要时调整病种；每年度从入组率、完成率、疗效评价等方面分析临床路径工作实施情况。
（二）在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床疗效。
1、在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际，各科室都选择了3个以上重点病种组织实施。并按要求认真实施中医诊疗方案。
2、按照国家中医药管理局相关要求，对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估。
3、大多数中医类别执业医师熟练掌握本科中医诊疗方案和临床路径，正确应用并不断提高临床疗效。
（三）在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。
1、在国家中医药管理局印发的中医护理方案中选择优势病种20个组织实施。
2、组织落实中医护理方案，体现辨证施护，但执行不够全面。
3、各科室至少开展了3项以上中医护理技术。
五、药事管理（60分，得分54分）
（一）制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。
1、建立中药饮片采购供应制度，供应商资质齐全，采购程序符合相关规定。
2、制定各供药企业药品质量评估管理细则，采取质量评估措施。医院根据对供药企业的评估结果及时调整供应单位和供应方案。
3、购进国家实行批准文号管理的中药饮片，验证注册证书复印件存档备查。
4、中药饮片验收制度健全并落实到位，入库记录与不合格中药饮片的退货记录完整。
5、中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护并记录。
（二）按照要求积极使用小包装中药饮片。小包装中药饮片品种达到304种。
（三）制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。
1、没有配备专职从事临床药学工作的药师。
2、按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对中药处方（病历）进行评价，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，发布结果，对不合理处方进行干预。
3、医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理,并落实到位。
4、医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。
5、抗菌药物使用强度（DDD）、门诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率、Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率均高于国家标准。
六、其他（110分，得分97分）
（一）依法开展执业活动，加强医院信息化建设。
1、在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
2、医院20xx年将信息化建设列入医院建设的总体目标，并指定专人负责信息管理，制定相关管理制度，保障信息化工作的实施。
（二）制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值班报告制度等核心制度。
1、在诊疗活动中，认真执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄来识别患者身份。
2、已建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程，并认真执行，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
3、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
且将以上工作纳入每月医疗质量控制管理系统，做到及时监管，发现问题，及时整改。
（三）加强医院检验、影像、病理质量与安全管理，开展室内质量控制并落实到位。
1、建立医院检验质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标。
2、实验室进行生物安全分区不合理。
3、开展多场地检测统一质量管理工作。所有POCT项目均开展室内质控和院内比对实验，参加室间质评。
4、根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，人员梯队结构合理。
5、医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。
6、手术后的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善。
（四）加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。
1、每年认真开展对临床医护人员献血法等输血知识的教育与培训，制定了院内输血工作规范和流程。
2、制定了临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。并认真组织实施。
（五）按照要求开展医院感染管理工作，落实重点环节、重点人群、高危险因素的医院感染监测与防控工作。
1、成立医院感染管理委员会，设置独立的院感科，负责医院感染管理日常工作。
2、加强医院卫生间等环境卫生管理工作。
3、根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如手术室、口腔科、消毒供应中心、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。
4、开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、产房、供应室等）分区、布局欠合理，不能完全符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。
（六）实行责任制整体护理，开展护理岗位管理，为患者提供 8连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。
1、医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制，但措施落实不到位。
2、优质护理服务覆盖率达到60%。
3、根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。
（七）对二级甲等中医医院评审中发现的问题进行整改。
1、根据医院评审中发现的问题制定了整改计划和措施。
2、制定的整改措施正逐条实施，部分已落实到位。
七、存在的问题
根据评分细则，我院认真组织自查，对存在的暂时无法解决的问题，认真梳理、汇总为以下12条。
1、制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，但开展培训不够。
2、暂时没有加入国家中医适宜技术视频网络平台
3、病房护理人员与病区实际开放床位数的比例没达到标准
4、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训的档案内容不全面，优质护理服务的措施到位不够。
5、对中医护理方案的了解和执行不够全面
6、无中药制剂
7、门诊处方中，中药处方比例只有58%；中药饮片处方占门诊处方总数比例只有28.5%。
8、个别医生需提高正确应用中医诊疗方案
9、医院的人员结构配置欠合理，暂时没有配备专职从事临床药学工作的药师。
10、抗菌药物使用强度（DDD）、门诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率、Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率均高于国家标准。
11、重点部门布局不符合院感要求，实验室生物安全分区不合理。
12、对医院评审中发现的问题,因房屋条件有限等原因还没有完全整改到位。
第五篇：无证行医自查自纠报告
为进一步加强全县医疗服务市场监督管理，严厉打击非法行医行为，更好地保障人民群众的健康权益，按照县卫生局《关于转发州卫生局的通知》（玛卫字[20xx]200号）精神，在全县开展打击非法行医专项行动。
7月24至27日，县卫生监督所在所长的带领下开展打击非法行医专项行动，重点整治未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展活动的“黑诊所”、无任何行医资格的游医、假医以及借助虚假宣传招摇撞骗及其他诊疗活动的'“地下诊所”等非法行医活动、打击生活美容院开展医疗美容的违法行为、打击医疗机构聘用非医务人员行医、出租科室、外包科室等行为。
县卫生监督所根据日常掌握的全县医疗市场状况，并集中精力，采取拉网式摸底排查方法，对全县个体诊所从业人员资质、医疗许可执业范围进行了检查；同时检查了各个诊所的传染病登记、治疗室消毒管理、医疗废物处置等情况，检查中取缔无任何行医资格非法从事拔牙镶牙的“游医”一处。此次共检查医疗机构12家，出动车辆4台次，出动卫生监督人员20人次。
通过打击非法行医专项整治行动，进一步加强了医疗机构的规范化管理，使医疗服务市场秩序得到进一步改善，切实维护了人民群众健康权益。
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