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一起食物中毒事件流行病学调查报告
[摘要] 目的
调查食物中毒的原因及危险因素，提出针对性措施。方法
通过现场卫生学调查及描述流行病学分析，建立可疑病因假设；采用电话问卷调查，通过回顾性队列研究验证假设。采集样品进行细菌培养检测。结果
发病时间分布呈点源传播模式，潜伏期4.5～19h。电话调查33人，其中病例22人，罹患率67%。队列分析显示：山椒木耳及凉拌耳片RR=2.8，95%CI =1.1～7.2。3例病例肛拭、3份生熟砧板刮取物及4份食品等12份样品中检出副溶血性弧菌阳性，1名病例肛拭、3份生熟砧板刮取物及2份食品中检出变形杆菌阳性。结论
排除变形杆菌致病因素，这是1起由副溶血性弧菌经交叉污染引起的食物中毒。 2012-06-27凌晨4时许，成都市新都区疾控中心接到辖区内某卫生院报告1起疑似食物中毒事件；随后，邻近青羊区、金牛区、成华区疾控中心陆续报告有在新都区同一酒楼就餐疑似食物中毒患者发现，累计报告发病66人，无重症，无死亡病例。为查找引起食物中毒的危险因素，新都区疾控中心组织工作人员，按照现场流行病学处置技术和方法进行了调查。 1材料与方法
1.1病例定义
2012-06-26，在新都区某酒楼参加中午和/或晚餐就餐的人员中，72h内出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻任何两项症状者。
1.2调查方式
设计调查表，根据酒宴主人提供的客人名单及电话，逐个拨打电话，调查基本信息、发病情况、临床表现、共同就餐史。
1.3实验室检测
病例及服务员肛拭、手拭样品，砧板刮取物样品及剩余食品进行霍乱弧菌、沙门菌、志贺菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌培养。
1.4统计分析
Epidata 3.1双录入，一致性检验；Spss 18.0队列分析，检验水准α= 0.05。 2结果
2.1基本情况
6月26日中午及晚上，新都区某酒楼共计接待5批人员就餐，具体为：LFC婚宴12桌，TL乔迁14桌，LJH朋友宴6桌，WXJ乔迁宴5桌，LXW生日宴5桌，共计42桌，计420人。这5批宴席均设有中餐和晚餐，五批宴席中餐的冷盘（熟食和凉拌菜）以及晚餐的菜品为共用，但菜品的品种有所差异。
气象资料显示：6月25-26日，新都地区气温20℃～26 ℃ ，相对湿度60%～90%。 2.2临床表现
首例患者，ZXH，女，31岁，于26日下午16时40分出现恶心、腹痛等症状，就医。随后，在该酒楼就餐的人员中，陆续出现腹痛、腹泻伴恶心、呕吐等症状，累计报告发病66人。临床治疗后，患者症状明显缓解，于1～4d内治愈出院；无死亡病例。 患者主要临床表现为：腹痛(100%)、腹泻(74%)、恶心(68%)、呕吐(53%)、头晕（30%）、头痛（15%），发热（4.5%）。呕吐次数1-10次/24h，中位数2次/24h；腹泻次数1-30次/24h，中位数5次/24h，腹泻物主要为黄色稀水样便（80%），洗肉水样便（7%）。患者多为腹泻后呕吐。腹痛部位主要是上腹部（74%）。
临床检查结果：60%病例白细胞总数升高（10.1×109/L-24.9×109/L），12%病例大便隐血阳性。
2.3流行病学特征
首例发病时间：6月26日16：40，末例发病时间：6月27日7：00。流行曲线见图1。流行曲线提示点源暴露。
病例最小年龄5岁，最大年龄83岁，中位年龄37.5岁。男性病例22人，女性44人。 2.4进餐史分析，建立假设
据调查，5批宴席均有病例发生。病例中有部分人仅吃了宴席午餐并未吃晚餐出现了发病，结合首发时间（26日16：00）及中位发病时间（27日1：45）推断， 6月26日午餐引起本次事件的可能性大。
通过对5批宴席午餐菜谱比较分析可知，热菜中，各宴席之间食物或食物原料相同程度较高的有：蟹、鲍鱼、籽姜美蛙、剁椒老虎斑4种食物。各宴席午餐使用了同样的冷菜。结合卫生知识推断，冷菜是可能危险因素。
2.5回顾性队列研究，验证假设
本次食物中毒涉及行政处罚与民事赔偿，调查期间正值敏感期，为了减少事件影响，选择了配合度较好的WXJ乔迁宴的5桌就餐人员（45人）作为调查目标人群，开展了局部的回顾性队列研究。根据酒宴主人WXJ提供的客人名单（共17户）及电话，逐个拨打电话，共调查到12户，33人，其中符合病例定义22人，罹患率67%。 2.5.1可疑餐次和可疑食物分析
调查结果显示，进食晚餐无发病风险（RR=1.1，95%CI 0.60-2.0），见表1。所有病例均进食了6月26日午餐，故考虑可疑餐次为6月26日午餐。由此推断本次发病潜伏期最短4.5h，最长19h，平均14h。
对6月26日5批宴席午餐共同的食物进行单因素分析，结果显示，进食过凉拌耳片（RR=2.8 95% CI= 1.1～7.2）和山椒木耳（RR=2.8 95% CI =1.1～7.2）发病风险高于未进食的发病风险（表2）。
但对这两种可疑危险食物进行分层分析，未见统计学意义（表3）。
2.6采样与实验室检测
现场采集样品93件，其中患者肛试18件，厨师、服务员肛拭样品9件，厨师、服务员手拭样品9件，剩余食物及半成品23件，潲水1件，下水道污水1件，食品公用具涂抹样品29件，生熟砧板刮取物样品3件。检测项目：霍乱弧菌、沙门菌、志贺菌、金黄色葡萄球菌、副溶血性弧菌和变形杆菌。 结果：3名病例副溶血性弧菌阳性（阳性率16.7%），其中1名病例同时检出变形杆菌（5.56%）；1名服务员手拭子副溶血性弧菌阳性；3份生熟砧板刮取物副溶血性弧菌和变形杆菌均阳性；1份绍子海参、1份凉拌耳片和1份炒蟹副溶血性弧菌阳性；1份鸡肉副溶血性弧菌和变形杆菌阳性；1份绍子海参变形杆菌阳性；1份下水道污水副溶血性弧菌阳性。
2.7现场卫生学调查
该酒楼持有有效的《食品卫生许可证》，餐厅总面积是1100 m2，厨房面积200 m2，有独立20 m2凉菜间，卫生设施齐全。厨师及服务员等直接从事餐饮工作人员均能出示合格的预防性健康体检证明。厨房内基本卫生一般，冰箱内熟食品存放过多、食品库房内较乱，购进的食品索证不全。经现场访谈该酒楼负责人、行政总厨、后厨主管、厨师等相关人员，发现该酒楼6月26日餐饮人员接待量是平常接待量的2～3倍；6月26日共同使用的凉菜中鸡肉和肺片是6月25晚9：00时前做好放冷后直接用容器盛装存放在凉菜间内，26日9：30时开始切配，用蒸柜加热10分钟再制作装盘，其余凉菜和热菜是26日9：30时开始粗加工，11：00时开始炒菜，12：10时供餐。 3结论
综合流行病学调查资料、患者临床表现以及实验室检测结果，依据《副溶血性弧菌食物中毒诊断标准及处理原则》（WS/T 81-1996）及《变形杆菌食物中毒诊断标准及处理原则》（WS/T 9-1996），排除变形杆菌为致病危险因素，判断这是一起由副溶血性弧菌感染引起的食物中毒事件。
中毒餐次为6月26日午餐。
中毒的原因是本次宴席中使用的海产品（蟹）携带的副溶血性弧菌经交叉污染（3份生熟砧板刮取物副溶血性弧菌检测阳性），广泛污染了食品的加工制作环节（1份服务员手拭、鸡肉、拌木耳检测副溶血性弧菌阳性），且凉菜在做熟后长时间（12.50h存放未采取低温存放，导致病菌大量繁殖，同时食用之前未进行充分加热消毒所致。 4讨论
副溶血性弧菌为海洋性细菌，广泛分布于海水、鱼贝类中，由副溶血性弧菌引起的食源性疾病已成为世界性的公共卫生问题[1-2]，我国的食源性疾病监测网数据显示，副溶血弧菌引起的暴发居微生物食源性疾病暴发的首位[3-5]。本次宴席使用了蟹、鲍鱼、海参等海产品，且在蟹中检测出了副溶血弧菌，是引起食物中毒的病因。
变形杆菌在自然界中广泛分布，水、土壤、腐败有机物中以及动物肠道中都有存在。为肠道正常菌群，一般不致病。食品被变形杆菌污染通常无感观形状的变化[1]。变形杆菌只有在一定条件下通过大量繁殖引起机会性感染才会致病。本次调查中，仅在1例患者肛拭（5.56%）、3份砧板刮取物、鸡肉及绍子海参样中检测出变形杆菌，结合患者临床表现，不足以作为证据支持变形杆菌的致病作用。
本次调查的局限性在于：没有及时开展病例对照研究；回顾性队列分析获得的样本量较少，可能直接导致了没有统计学意义的分层分析结论；电话问卷方式与现场面对面问卷调查信息相比，可能失真；没有深入开展现场卫生学调查，凉菜用蒸柜加热10min进行评估，食品未充分加热结论有待证实，且由于食品索证不全，直接导致食品污染源的追踪工作无法继续。 发生食物中毒的酒楼是新都区一所较大型酒楼，具有合法的营业资质。在超能力承接大量宴席业务的情况下，要在短时间内提供大量食物，这使得食品加工人员不得不改变常规操作规程，对前一天加工的熟食品不冷藏，加热不彻底，致使食品产生交叉污染，导致本事件的发生。建议在加强防控意识的基础上，熟食和凉拌菜要配备加工专间，配备专用砧板和刀具，专人操作；提前制作好的凉菜和熟食，要注意低温保存；食前充分加热；对加工海产品的器具必须严格清洗、消毒；海产品一定要烧熟煮透；加工过程中生熟食品用具要分开。