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第一篇：事故调查报告
20xx年6月1日18时10分左右，xx市xx化工有限公司发生一起废气泄漏事故，事故导致企业周边4名群众入院治疗，22名症状轻微的群众进行门诊观察，造成严重社会影响。
事故发生后，国家安监总局及市、区领导高度重视，相继做出重要指示和批示，要求安监部门落实领导指示精神，彻查事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十四条之规定，根据区委、区政府的指示，20xx年6月2日由区安全监管局、中塘镇等相关部门组成了“6.1”废气泄漏事故调查组(以下简称事故调查组)并聘请专家参加，依法开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证及综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、 基本情况
(一)事故单位情况
xx市xx化工有限公司(以下简称xx公司)。
xx公司坐落于xx市滨海新区中塘镇东河筒村，企业类型为有限责任公司，注册资本：1507.98万人民币;股东及出资信息：股东，xx市滨海新区中塘镇东河筒村民委员会，实缴出资额，301.6万元;股东，xxxx投资集团有限公司，认缴出资额，1206.38万元;法定代表人：张某某;主要经营范围：直接耐晒黑G、直接耐晒蓝B2RL、直接耐酸大红4BS、直接桃红12B、液体黄R、液体黄YD-Ⅱ、液体棕、液体红等;经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。
(二)生产工艺流程
发生事故的车间主要产品为液体黄R，该产品是一种用来对纸张进行染色的黄色液体染料。
操作规程：
首先用水调制片碱形成水溶液并加入反应罐中，然后将对硝基甲苯邻磺酸加入反应罐进行缩合反应，期间用冷却水对反应罐进行冷却并启动搅拌，缩合反应结束后往反应罐中加入浓硫酸进行中和反应，要求在40-60分钟内滴加完浓硫酸，期间继续用冷却水对反应罐进行降温，要求滴加完浓硫酸后反应罐的温度在50度左右。最后一步再加入二乙醇胺进行溶解得到最终产品液体黄R。
酸雾吸收喷淋装置原理：
对在添加浓硫酸过程中分解产生的三氧化硫等尾气采用酸雾吸收喷淋装置来进行尾气处理，该装置主要由两级碱液喷淋中和装置和一套引风系统组成，反应罐在添加浓硫酸过程中产生的三氧化硫尾气通过安装在反应罐顶部的引风管进入位于车间外部的酸雾吸收喷淋装置，经过两级喷淋碱液中和后的`合格尾气通过烟囱排入大气中。
二、 事故发生经过及应急救援情况
(一) 事故发生经过
20xx年6月1日下午18时左右，xx公司生产液体黄R产品的液体染料车间(厂内编号为6车间)一号反应罐在添加浓硫酸的过程中，当班工人突然发现反应罐往外冒白烟(主要成分为三氧化硫)，因现场烟气浓度大，人员无法靠近反应罐，该工人就跑到位于车间外面的酸雾吸收喷淋装置查看，发现该装置没有运转，就立即启动该装置并往反应罐冷却水系统中加入冰块以加强冷却水的供冷效果为反应罐降温，三氧化硫外溢从17时41分开始，至当日18时38分左右三氧化硫停止外溢，外溢时间约一小时。在此期间，因反应罐为常压敞口式，致使分解产生的大量三氧化硫烟气从反应罐搪瓷罐口外溢并由车间的天窗口及酸雾吸收喷淋装置的烟囱口向空气中排出，气体因风向飘落至附近的居民活动广场，造成部分群众出现呼吸道不适症状。
(二)事故救援及善后情况
区应急指挥中心接报后立即上报区领导，区领导高度重视，国英、张勇、传捷、长顺、景平、青林等区领导同志分别做出重要指示，要求妥善处置，安排好受影响群众的检查诊治工作。区政府秘书长曹金秋同志及区安监、卫生、环境、公安、消防、应急和中塘镇党委、镇政府等部门的负责同志立即赶赴现场进行处置，帮助受影响群众到医院进行检查诊治。现场已责令企业停产整改，中塘镇党委、政府妥善进行了群众安抚工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)事故伤亡情况
事故造成4名群众入院治疗，22名群众留院观察，截至6月12日，住院群众已全部出院。
(二)直接经济损失
截至目前，事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 GB6721-86的标准，已确定直接经济损失约215万元。
四、事故原因和性质
(一) 直接原因
员工违章操作，设备故障。
操作工郑某某未按照操作工艺要求往反应罐中缓慢滴加浓硫酸，并在加酸期间擅离岗位，造成浓硫酸加注过快，导致反应罐反应剧烈，产生大量热量及三氧化硫尾气;同时，因酸雾吸收喷淋装置中的第一级喷淋泵电机损坏，不能喷出碱液来中和尾气中的三氧化硫，导致三氧化硫尾气未经处理进入第二级，使未得到充分吸收处理的三氧化硫尾气从烟囱排到空中，从车间屋顶天窗及烟囱排出的不合格三氧化硫尾气因风向飘落至群众活动广场，造成部分群众因吸入废气身体不适入院就医。
(二)间接原因
xx公司安全生产主体责任不落实，安全管理制度、安全操作规程不完善，安全教育培训不到位。
xx公司未对染料车间生产过程中的风险进行有效辨识，没有建立相应的隐患排查制度，设备管理制度不健全，不能保障设备完好及日常可靠运行，只有当设备发生故障时才进行报修，导致酸雾吸收喷淋装置第一级喷淋泵电机损坏故障未能发现。
xx公司员工操作知识和技能培训教育缺乏，整个车间9个人只有一名车间主任和两名带班班长懂生产工艺和操作规程;未按照预案进行定期演练，没有制定相应应急处置方案，导致员工遇到突发事件束手无策。
xx公司没有建立完善的交接班制度及每日生产前的生产装置检查制度，操作工开车前没有确认装置各单元是否正常就开车生产，装置是否存在问题全然不顾。
(三)事故性质
经调查认定，xx公司“61” 尾气泄漏事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)事故责任单位的责任认定及处理建议
xx公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理存在很大漏洞。对从业人员安全教育培训不到位，导致从业人员不熟悉本岗位的安全操作规程，不了解事故应急处置措施;没有督促和教育好从业人员严格执行本单位的安全操作规程，没有向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条之规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条(一)之规定，处以35万元罚款。
(二)事故责任人员的责任认定及处理建议
xx公司主要负责人张某某对事故负有直接领导责任，督促、检查本单位的安全生产工作不力，没有及时消除生产安全事故隐患，没有就本单位的应急预案组织开展实际演练，以讲代练。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条(一)之规定，处以20xx年度收入30%的罚款。
xx公司当班工人郑某某对事故负有直接责任，其未严格按照操作规程操作，生产期间擅离职守，导致事故发生，并造成严重社会影响，建议xx机关调查处理。
六、事故防范和整改措施
(一)认真落实企业安全生产主体责任
xx公司要深刻吸取事故教训，按照责令整改通知要求立即整改，待安监部门验收合格后方可组织生产。要对公司进行全面风险辨识，制定相应处置方案，按照预案定期组织员工开展应急演练。开展全员生产技能教育培训和考核，不具备条件的不安排上岗;严明劳动纪律，避免员工生产期间擅离岗位，完善交接班制度;建议该公司将硫酸加注由人工手动加注改为流量控制自动加注，将反应罐的温度检测由玻璃温度计改为远传温度显示仪;在车间内增加显示引风机工作状态的电流表，实时显示引风机工作状态;在车间增加尾气泄漏报警系统;建立设备日常巡查制度，及时发现隐患及时排除，确保设备完好率。
同时，该企业已经完成安全生产标准化三级升二级工作，存在为达标而达标，为升级而升级的问题，建议该公司要严格把标准的内容落到实处，切实提升企业本质安全水平。
(二)认真落实属地安全生产监管责任
东河筒村委会作为股东，要履行好安全生产主体责任，加强对企业的日常巡查和检查;中塘镇作为属地政府，要进一步组织开展安全生产大检查和专项检查，做到守土有责，进一步落实属地责任。
第二篇：事故调查报告
浓缩池工程概况：浓缩池是XX公司选场技改工程中一项主体工程，主要由浓缩池和浓缩机组成，浓缩池直径45米，旋转轨道141米。轨道由齿牙链和铁轨组成，轨道宽度为20厘米。轨道外下部有检修平台，检修平台宽1米，距轨道有1.2米高差。检修平台距地面5.5米，地面多为土和石子。现主提工程施工与设备安装已基本完成，正在进行后续安全防护和周边附属项目施工作业。
一、事故发生时间：
XXXXX年XX月XX日14时左右
二、事故发生地点：
XX公司选场浓缩池浓缩机轨道上19号处。
三、事故的伤害情况：
A某，现任选场技改副总指挥，负责土建工程。事故造成其左手腕骨折、右胳膊拐破裂、面部碰伤、盆骨破裂等部位多处受伤。
四、事故发生的过程：
xxxx年xx月xx日xx时左右，A某从选场浓缩池的浓缩机轨道上从西边向南行走，准备去看池下东南角处正在施工的过桥绑钢筋作业。当他行走到浓缩机轨道19号处时，对讲机有电话打来，于是他就边接电话边行走。由于接电话分散他的注意力，在行走时脚踩空跌倒在浓缩池检修平台上（安全帽掉在该平台），后又从平台上掉落到地面（总高度6.7米）。事故发生后，选场技改指挥部立即进行事故抢救，将其送到长治市二院进行治疗。
五、事故类型
本次事故属于高空坠落事故。
六、事故原因分析
根据现场查看和对知情人了解，依据公司有关规定，对事故进行了详细的调查、分析，对本次事故做以下原因分析：
1、事故的直接原因是A某在距地面6.7米高的轨道上行走，本身就具有危险性，加之接打电话分散注意力，导致踩空发生坠落事故，是本次事故的主要原因。
2、事故的间接原因是：
（1）A某的安全意识较淡薄，对在距地面6.7米高的轨道上行走的安全性没有充分的认识，没有意识到在不足20厘米的轨道上行走是危险的，是事故的重要原因。
（2）在具有危险性的轨道上行走应该注意力集中，但其还边走边接电话，注意力分散也是本次事故的一个原因。
（3）技改项目的.安全管理不到位，对危险地方和危险作业场所没有明显的警示标志，告诫或提醒工人“注意安全”或“禁止XX”等安全牌，也是事故发生的原因之一。
七、事故性质
经过对本次事故原因的调查、分析，认为本事故为责任事故。
八、事故责任及处理建议
1、A某技改项目部副总指挥，主管土建工程，也是本项目部安全管理的主要领导。由于本人安全意识差在工作中没有注意高处行走时要注意力集中，导致事故发生，应对事故负主要责任。参照公司“安全目标管理责任书”中重伤的处理规定，建议对其罚款4000元。
2、B某是技改项目部总指挥，是技改项目部安全第一责任人，对下级人员安全教育不够，对事故负有领导责任。
参照公司“安全目标管理责任书”中重伤的处理规定，对其罚款5000元。
3、技改项目部存在安全管理不到位，安全教育不得力，现场管理不规范等问题，建议对技改项目部罚款10000元。
九、事故整改措施
为汲取事故教训，加强安全管理，提高工人的安全意识，做好技改项目部的安全工作，防止同类事故再次发生，应采取以下整改措施：
1、开展事故分析、事故教育活动，让所有领导和作业工人对本事故有一个深刻认识，从中汲取经验教训，提高全员安全意识，自觉遵守安全规定，做好本职岗位上的安全工作。
2、项目部应设专人对作业现场进行安全巡查，发现安全隐患及时制止和处理，做到防患于未然。
3、作业场所要多设置安全标志，特别是具有危险性的场所要设置禁止标志，提醒和制止工人违章作业。
4、加强作业现场的安全管理，规范作业程序，严格按安全操作规程进行施工作业，杜绝现场设备、零件乱堆乱放、工人违章作业、劳保用品配备不齐不规范行为、安全警示标志少等问题的存在。
5、技改指挥部领导和各工程队领导要提高安全认识，一定要坚持“安全第一”原则，加强对安全工作的领导，加大安全巡查力度，真正做到思想上重视、管理上到位、措施上有力，确保技改项目工程施工安全顺利完工。
第三篇：有关调查报告
一、我市城镇化建设的基本情况
近年来，我市各级政府以科学发展观为统领，按照省委省政府加快城镇化建设的相关要求，认真贯彻实施市委提出的“双增升位”战略，大力发展县域经济，健全和完善城乡规划体系，加大城镇建设投入力度，稳步提高城镇基础设施水平，积极推进城乡环境综合整治，加快中心镇、城中村和城边村的改造步伐，全市的城镇化建设工作取得了阶段性的进展，为进一步改善城镇居民生产生活创造了有利的条件。
目前，我市下辖10县(市)区，总人口312.6万人，城镇常住人口149.6万，城镇化水平达到47.8%，低于全省平均水平14.3个百分点(全省城镇化率为62.1%)。其中，黑山县达到31.2%;北镇市达到24.7%;凌海市达到26.6%;义县达到23.5%;太和区、开发区、松山新区的城镇化率分别为66.4%、37.9%、75.4%。截至20xx年，我市地区生产总值完成916亿元;全社会固定资产投资完成700亿元;地方财政一般预算收入完成81亿元;城镇居民人均可支配收入17000元;农民人均纯收入7422元;三次产业比重由20xx年的25.3：33：41.7调整到去年的16.4：49.1：34.5;全年完成房地产开发面积850万平方米;新建农村饮水安全工程144处;新建乡镇客运站7座;新建“一池三改”沼气池1.4万个;全市1109个村的黑色路面已全部实现村村通;9座污水处理厂投入试运行;基本养老、医疗、失业、工伤、生育参保人数分别达到60.3、118.9、37.7、27、16.5万人。
二、我市在城镇化建设中采取的主要措施
1、加强组织领导，确保城镇化建设工作顺利开展
为进一步加强组织领导，更好地推动城镇化工作的开展，按照省政府推进城镇化工作会议的要求，我市成立了以市长为组长、两位副市长为副组长，相关部、委、办、局为成员单位的城镇化工作领导小组，下设办公室在市建委。制定印发了《锦州市推进城镇化工作方案》，并先后多次召开专题调度会议，调度安排全市城镇化工作。各县(市)区也认真落实省市政府会议精神和省政府关于推进城镇化建设的有关文件精神，把推进城镇化建设纳入到重要的工作日程。全市10个县(市)区均成立了城镇化工作领导小组及办公室，所涉及到的试点镇也都成立了相应的机构。同时，按照“分工明确、团结协作”的原则，调整了各成员单位的职责分工，强调部门之间协调、配合和联合作战的能力，为城镇化建设提供了有力的组织保障。
2、大力发展县域经济，加快城镇化建设步伐
加快城镇化发展，提升城镇化水平，需要不断壮大县域经济。只有实现工业集群化，农业产业化，才能推动和支撑城镇化向良性循环发展。近年来，我市大力发展县域经济，努力实现“双增升位”。各县(市)抢抓机遇，广开渠道，加大招商引资力度，累计投入基础设施建设资金30多亿元，建立了重点工业园区，为项目入驻和产业向集群化发展创造了条件。截至20xx年，累计入园企业150户。今年上半年，县域重点园区累计完成标准厂房建设9.2万平方米，新开工项目45个，项目到位资金16.4亿元，入园企业45个，其中，黑山县庞河产业园区3个，北镇市沟帮子工业园区25个，凌海市大有产业园区4个，义县七里河工业园区13个。企业的入驻和运行投产，为当地居民和农民就业提供了空间和渠道，有效地推动了城镇化建设的开展。
3、大搞城镇基础设施建设，完善公共服务体系
提高城镇基础设施水平是城镇的综合承载能力的具体体现，更是实现城镇化的一项硬性指标。近年来，我市积极推进滨海公路、龙栖湾大道、农村电网改造、乡镇客运站、农村公路、农20多亿元，提高了全市城乡基础设施建设的水平。
4、努力实现“三个结合”，推动城镇化建设深入进行
一是将转移农村富余人员与城镇化建设相结合。农村富余人员转移到城镇居住后，首要的问题是解决就业。我市各县(市)区政府把转移到城镇居住的人员的就业问题摆在了突出的位置，他们大力发展县域经济，积极与企业联系，通过结对帮扶、培训提高、专场招聘等多种形式，要求企业尽量接收转移到城镇居住的人员再就业，并让企业做到“加岗不减薪”、“上岗不待岗”，切实解决了转移人员的就业问题。“十一五”期间，共累积吸纳就业人员30多万人次，为稳步推进城镇化进程打下了坚实的基础。
二是将完善社会保障体系与城镇化建设相结合。我市利用国家社保政策平台，加快建立包括养老、医疗、社会救助、保障性住房等在内的城乡一体化社会保障体系。截止20xx年，基本养老、医疗、失业、工伤、生育参保人数分别达到60.3、118.9、37.7、27、16.5万人。 三是将落实农村土地增减挂钩政策与城镇化建设相结合。我市各县(市)区政府结合农村土地增减挂钩试点工作，统筹协调了各行各业的关系，优化了城乡用地的结构和布局。经过调研摸底，确定了20xx年至20xx年完成全市城中村和城边村的改造任务，制定了五年改造计划，并向省国土资源管理部门积极争取农村土地增减挂钩指标，确保了建设用地指标落到实处。
三、我市在城镇化建设中存在的主要问题
1、城镇化建设资金投入不足，尤其是地方配套资金严重短缺。绝大多数城镇化建设项目的资金匮乏，启动资金和配套资金也没有列入到政府的财政预算，建设资金更是短缺。从目前县(市)区政府的财力上看，难以满足城镇化建设资金的需求。
2、城中村和城边村改造面宽、量大，困难多。我市的城市危旧房屋和城中村、城边村的改造工作，得到了绝大部分群众的拥护和支持，但离群众的需求还有较大的差距，且改造老城区和城中村、城边村情况比较复杂，也受到土地政策、户籍政策、资金等方面原因的制约，若按照省政府城中村和城边村改造计划的要求，我市完成每年改造的任务将十分艰巨。
3、征地拆迁困难。随着经济的发展，人们保护自身权益的意识不断增强。在土地征收拆迁过程中，虽然市县两级政府严格按照国家政策进行补偿，并积极做群众的思想工作，但部分群众对房产、地上物及土地的补偿要求越来越高
4、同地同权不同价的问题。依据《土地管理法》规定：要改变农村集体用地的所有权，首先办理土地征转审批手续，把农村集体用地改变为国有土地，才能实现农村集体建设用地与国有城市建设用地“同权”。但农村集体建设用地的价格主要受所在位置、交通条件、土地市场需求和当地经济发展状况等因素制约，这就造成了农村集体用地与国有土地之间的同地同权不同价的问题。
5、个别县(市)区对城镇化工作重视不够。“等、靠、要”思想比较严重，工作进展迟缓。有的成员单位没有认真研究和落实城镇化工作的实施方案，致使城镇化工作开展的有好有坏，参差不齐。
四、对今后城镇化建设的几点建议
1、提高认识，科学规划，强化对城镇化工作的领导
2、优先发展沿海城镇，实现城镇化建设的新突破
按照市委提出的全面实施沿海突破战略，建设辽宁沿海第二大城市的要求，建议市政府沿105公里的海岸线，要高起点、高标准、高质量的布局小城镇建设。同时，又要依托国家级锦州经济技术开发区和省级龙栖湾开发区以及大有经济区、建业经济区，以开发开放战略为牵动，突出临港经济特色，发展新型材料、物流、高端技术等产业，形成产业集聚的新经济增长区，建设成为集临港工业区、高档生活区、休闲旅游区为一体的宜居滨海新城和新市镇。
3、灵活运用农村土地增减挂钩政策，破解城镇化建设用地难题
城镇化建设用地指标不足的问题，是制约城镇化发展的主要瓶颈。因此，各级政府要充分利用国家加大农垦、林场等危旧房屋改造的有利契机，积极推进新一轮的合乡并镇和村屯整合改革工作，彻底改造乡镇面貌。同时，要在吃透和用好农村土地增减挂钩政策的基础上，做好村屯调研摸底工作，通过村屯合并等手段，用“旧房换新房”、“大院变小院”等方式，来置换闲置的农村建设用地用于城镇化建设。
4、创新融资体制和机制，拓宽城镇化建设资金渠道
从我市当前的城镇化建设情况上看，制约城镇化建设的突出问题是资金短缺问题。由于资金匮乏，致使城镇化建设的各项工作开展滞后和难以落实。在解决资金问题上，海城市的做法很直得我们学习和借鉴。
5、继续大力发展县域经济和农业产业化，为城镇化建设提供有利的支撑
各级政府还要进一步加大发展县域经济的力度，增强工业反哺农业的能力。一是要进一步抓好招商引资和工业园区建设。要重点引进科技含量高、发展潜力大、税源多的大项目。同时，也要采取多元化投资，加快重点工业园区建设，使重点园区尽快实现“五通一平”和“七通一平”，为项目入驻创造优良的环境和条件。二是要抓大扶优，不断扩大和提高龙头企业的规模与效益。筛选一批市场前景好、实缴税金多、就业安置率高的企业，在政策、资金、技术、市场和人才等方面给予重点支持，使企业做大做强，拉动行业发展。三是要进一步优化和调整农业产业结构。以市场为导向，充分发挥资源优势，因地制宜，科学规划，合理布局，形成具有区域特色和比较优势的主导产业，为发展现代农业创造条件。四是要加大商贸、旅游和社会服务业的发展力度。进一步扩大农业物流业、农产品专业批发市场、休闲旅游农业的发展规模，转移和安置农民就业，增加农民收入，推进城镇化进程。
6、进一步加大农村环境设施建设，为城镇化发展奠定基础
目前，大部分农村没有专门的环境设施，生活垃圾、人畜粪便、养殖业废弃物、农业废弃物和生活污水等任意堆放、焚烧和排放，“脏、乱、差”现象相当严重;而且工业污染、城市污染又向农村转移，加剧了农村的环境污染程度，对广大农民的身心健康造成了严重的危害。各级政府要充分认识加强农村环境保护的重要性和紧迫性，切实做好农村的环境保护工作。首先，要进一步加大沼气、秸秆气化等清洁能源的发展力度，普及农村使用清洁能源的覆盖率。其次，要调动一切积极因素，吸纳社会资金，形成政府主导、企业参与、多元投资的方式，加大农村环境的整治力度，使农村环境保护走上规范化、法制化的轨道。
7、健全完善社会保障体系，促进城镇化健康发展
目前，我市各县(市)区的社会保障体系虽然已经建立，部分县(市)区也完成了市下达的指标任务。但就全市来讲，还没有达到全覆盖，尤其是城镇居民和广大农村的参保率还很低。当今，各级政府要充分利用国家的社保政策，积极筹措资金，提高基金缴纳水平，扩大保障范围，加快建立城镇居民和广大农民的养老、医疗、社会救助、保障性住房等城乡一体化社会保障体系建设，解决城镇居民和广大农民的后顾之忧，使他们老有所养，病有所医，为推进城镇化发展奠定坚实的基础。
第四篇：事故调查报告
20xx年5月4日中午12点左右，一辆由华坪红砖厂自派的自卸翻斗车(云P:13531)运送红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新城区，在新区建设住宅二期工程30栋旁卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆后轮下陷，自卸车不能顺利卸出车内的砖块，司机就擅自安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于后车门未处置稳当，造成后车门下落，击打到下砖的农民工沙尔哈的头部，造成沙尔哈头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援方案及时组织人员把伤员送到宁蒗县医院，由于伤势较重，医院全力抢救无效死亡。
12点37分，刘立国打电话到宁蒗县工程安全监督管理站报案，称工地上一人被下砖的车门打着了，在送往医院抢救，不知道是否死亡。接到报案后，县建设局分管安全的领导徐礼芳及安全监督站的两位同志李金峰和杨志平赶到事故现场进行现场勘查;同时安监局的杨新红副局长、毛应国、杨凯龙及大兴镇派出所的杨祖所长等单位同志到了现场，全面展开了“54”安全事故的调查工作和善后处置工作。下午，县人民政府和军强副县长进一步做了批示。
5月5日上午9：00时左右，县安监局召集了监察局、建设局、大兴派出所、工会等有关部门，成立了事故调查组进行调查，经过现场勘查，证人询问、查看四川省泸州市建设工程公司各种资质证书和安全管理机构、制度、教育记录等，到目前为止，事故情况已基本调查清楚，现将事故调查情况报告如下：
一、事故发生的背景情况
四川省泸州市建设工程公司是经县人民政府招商引资到宁蒗开发宁蒗新区建设的`施工企业，具有《建筑施工资质证书》、《安全生产许可证书》等，安全生产机构和管理制度健全。发生事故的车辆云P:13531是砖厂自派的，运红砖到工地上卖砖给四川省泸州市建设工程公司，与四川省泸州市建设工程公司没有签订安全生产责任状。该车车主是杨文华，与司机李勇(身份证：533224198602162117)是属舅侄关系.
二、事故发生的经过
20xx年5月4日中午12点左右，云P:13531自卸翻斗车运红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新区开发建设住宅二期30栋旁，在自卸车翻斗车卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆云P13531后轮下陷，自卸车不能顺利自卸出车内的砖块。
就安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于上翻的后车门未处理稳当，造成后车门下落，击打到下砖的沙尔哈头部，造成头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到县医院，经医院全力抢救，由于伤势较重，抢救无效死亡。同时报告给安监局、建设局、大兴派出所等有关部门。
三、事故造成的人员伤亡和经济损失
“54”事故造成一死一伤，其中：沙尔哈，彝族，死亡，身份证号：53322419671020xx56属四川省泸州市建设工程公司农民工;李学华，彝族，轻伤，现已经出院，属四川省泸州市建设工程公司农民工。事故造成的经济损失约30万元。
四、事故发生的原因和事故性质
根据《生产安全事故和调查处理条例》的规定和《企业职工伤亡事故分析规划》的要求，“54”安全生产事故发生的原因如下：
一、直接原因
1、运砖车辆云P:13531的驾驶员李勇违章指挥，违章 作业;
2、死者沙尔哈和同伙违反操作程序，违反劳动纪律，在自卸翻斗车不能顺利自卸出车内的砖块时，没有固定好后车门，就在后车门下作业，造成后车门下落，并击打到沙尔哈的头部，至使沙尔哈死亡。
二、间接原因
1、宁蒗县建设局对该建筑企业监管不到位，存在监管漏洞和盲区;
2、四川省泸州市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位，该公司农民工缺乏必要的安全知识，安全生产意识淡薄，缺乏自我保护意识，这是造成事故的根源所在。
三、事故性质
通过调查、取证后认定：20xx年5月4日上午12：00时左右发生在宁蒗县新城区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业造成的安全生产责任事故。
四、事故责任的认定及对事故责任人的处罚
四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部有规范的安全生产管理制度，但没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督，在此次事故中负次要责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款、第三款、第四款及《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定，对四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部处以罚款壹万元人民币。
沙尔哈及同伙违反劳动纪律，在没有支撑稳定好后车门的前提下进行作业，造成生产安全事故，负事故的主要责任，但因沙尔哈已经死亡，同伙属于弱势群体，其处罚由四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部承担，不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要接受县建设局安全生产知识教育和培训，提高安全生产意识。
五、事故防范措施和建议。
1、建议县建设局加大对建筑施工企业的监管力度，结合“全县安全生产隐患集中排查整治专项行动”对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状，进行一次清理和整顿，严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为，杜绝“54”事故相类似的事故再次发生。
2、“54”事故的发生，暴露了该企业对作业人员管理混乱，监管不到位，特别是设备和人员监管不力，通过对“54”事故的认真分析，特提出以下整改建议：
(1)明确内部安全管理分工和职责;
(2)健全内部安全生产规章制度;
(3)把安全生产责任落实到人;
(4)加强现场安全管理和设备检修;
(5)加强安全生产知识的教育和培训。
(6)加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。
(7)对原材料的往来管理进行专人指挥，并跟踪督促落实。
(8)对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。
调查组成员签字：
第五篇：事故调查报告
20xx年8月21日,航城街道深圳机场码头货运区发生一起起重伤害事故,造成1人死亡。事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的要求,由区应急管理局牵头,机场公安分局、市交通运输局宝安管理局、宝安市场监管局、区总工会等部门有关人员参与,组成事故调查组,并邀请区监委派人参加,展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕,具体情况如下:
一、事故发生单位及相关概况
(一)事故发生单位概况
深圳前海龙海物流供应链管理有限公司(以下简称龙海物流公司),该公司成立于20xx年12月11日,法代表人:林锦涛,公司统一社会信用代码:91440300326702248J,公司类型:有限责任公司,住所:深圳市前海深港合作区前湾一路1号A栋201室,公司经营范围:码头仓储、货物装卸。
(二)事故相关单位概况
深圳市机场港务有限公司(以下简称机场港务公司),该公司成立于1991年12月23日,法代表人:王威,公司总经理:曾庆艺,公司统一社会信用代码:914403001922041467,公司类型:有限责任公司,住所:深圳市宝安区福永街道机场南路机场码头候船楼三层,公司经营范围:码头管理等(客运、货运、游艇)。
(三)事故相关概况
1. 20xx年6月20日,机场港务公司通过招投标方式引进龙海物流公司,由龙海物流公司包干深圳机场码头建材、木材类堆场堆存业务,双方签有《码头堆场堆存作业包干协议》及《业务合作安全协议》,协议包干使用范围包括:堆场20000平方米、现有码头泊位1#一个、临时两层办公场地350平方米、配备非专属使用的码头40吨门座式吊机一台及装卸服务所需的10吨叉车两台。
2.涉事设备概况:涉事设备为MQ型港口门座式起重机,20xx年1月5日制造,设备编号:47104403002010000471,设备额定起重量40t、起升高度20m、起升速度35m/min、最大幅度25m、回转速度1rpm、大车运行速度25m/min,设备登记单位为深圳市机场(集团)有限公司,该设备使用地点为深圳市机场码头,目前按照《码头堆场堆存作业包干协议》配备给龙海物流公司使用。
二、事故经过及救援情况
(一)事故发生经过
20xx年8月21日8时许,龙海物流公司主管张云韬安排装卸工人韦海勇、林炳军、贺苏堂(死者)、陈军(涉事门座式起重机司机)来到深圳机场码头货运区1号码头泊位进行钢卷(每卷约22吨重)吊装作业,他们当天工作内容是要将货船内的钢卷吊到停在码头路边的货车上。陈军负责驾驶门座式起重机,韦海勇负责信号指挥,林炳军、贺苏堂在船舱内负责挂吊钩(将起重机吊钩勾进钢卷内)。8时40分许,船舱内的林炳军、贺苏堂将吊钩勾进钢卷内后,韦海勇向陈军打手势示意可以起吊,陈军将钢卷(以下简称涉事钢卷)吊起约10-20公分后,因吊钩的弯钩前端碰触到相邻钢卷,导致涉事钢卷发生转动,转动的钢卷撞向贺苏堂,将贺苏堂挤压在钢卷与船舱壁之间,导致其胸部受伤。???
经查:
1.涉事钢卷直径1880mm、宽度1166mm,重量21070kg。
2.深圳市特种设备安全检验研究院提供的《门座式起重机定期检验报告》、《宝安机场码头起重伤害事故技术分析报告》结论:(1)涉事门座式起重机检验结论为合格;(2)涉事门座式起重机未见损坏。
3.事发时涉事工人的工作区域位于起重机吊臂半径范围内。
4.事发时贺苏堂站立位置位于(船头方向)船舱右上角,发生事故时贺苏堂面向涉事钢卷(相隔约1.5米),背后与右侧紧贴舱壁,左侧紧邻另一钢卷,当涉事钢卷转动撞向贺苏堂时,因所站立位置空间狭小导致其未能躲避。
5.工人韦海勇未取得特种设备起重机械指挥证(项目代号Q3),不具备涉事吊装作业信号指挥知识及技能。
6.涉事起重机司机陈军(具备门座式起重机司机证Q6)在驾驶室能清楚看到下方作业人员(韦海勇、林炳军、贺苏堂)活动状况,但仍在贺苏堂未撤离到安全位置就起吊涉事钢卷,不符合《起重机械安全规程-第1部分:总则》(GB 6067.1-20xx)第17.1条“起重机械安全操作一般要求如下:d)司机应对自己直接控制的操作负责。无论何时,当怀疑有不安全情况时,司机在起吊物品前应和管理人员协商”的规定。
7.龙海物流公司未安排专门人员对事故吊装作业现场进行现场安全管理;事发时死者是第二天上班,公司仅在口头上跟死者交代做事要注意安全,没有培训记录和考核记录。
8.龙海物流公司主管张云韬安排未取得特种设备起重机械指挥证工人韦海勇及未经过吊装作业安全教育培训的贺苏堂从事涉事吊装工作。
9.机场港务公司对龙海物流公司安全生产工作统一协调管理不到位,其员工龙雄仔未认真巡检,公司也未督促龙海物流公司派专门人员对涉事吊装作业现场进行监管。
(二)事故救援情况
事故发生后,陈军立即将涉事卷钢吊开,贺苏堂随即倒在船舱内并大声呼救。张云韬赶到后立即报了120和110,约过了20分钟,120赶到将贺苏堂送医院抢救,后其经抢救无效死亡。广东省深圳市公安司法鉴定中心出具的《鉴定文书》(深公(司)鉴字[20xx]08003号)证明贺苏堂的死亡原因为:符合胸部受巨大外力作用造成胸廓严重变形,心肺挫伤导致死亡。
三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况
(一)事故造成人员伤亡情况
事故共造成1人死亡。死者贺苏堂,男,49岁,山西省乡宁县人。
(二)事故造成直接经济损失情况
事故共造成直接经济损失人民币117万元。
四、事故原因及性质
(一)直接原因
1.龙海物流公司工人贺苏堂安全意识淡薄,在涉事钢卷被吊起后仍停留在船舱角落位置(与被吊物距离仅约1.5米),导致被突然发生摆动的钢卷撞击至胸部受伤死亡。
2.起重机司机陈军明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的情况下起吊涉事钢卷,因吊钩前端碰触到相邻钢卷,导致涉事钢卷突然发生摆动,摆动的钢卷撞向贺苏堂,将贺苏堂挤压在钢卷与船舱壁之间,导致其胸部受伤死亡。
3.龙海物流公司工人韦海勇未取得特种设备起重机械指挥证、无证上岗,明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的情况下起指挥起吊涉事钢卷,导致贺苏堂被钢卷撞击受伤死亡。
(二)间接原因
1.龙海物流公司对员工安全教育培训不到位,在进行涉事吊装作业时未安排专门人员对作业现场进行现场安全管理。
2.龙海物流公司主要负责人林锦涛履行安全生产管理职责不到位,未认真落实本单位安全生产教育和培训工作,未认真督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除员工违章作业存在的生产安全事故隐患。
3.龙海物流公司主管张云韬安排未取得特种设备起重机械指挥证工人韦海勇及未经过吊装作业安全教育培训的贺苏堂从事涉事吊装工作。
4.机场港务公司对龙海物流公司安全生产工作统一协调管理不到位,公司员工未认真巡检,公司也未督促龙海物流公司派专门人员对涉事吊装作业现场进行监管。
(三)事故性质
调查组认为,本起事故是一起因作业人员违章冒险作业、公司及其负责人安全管理不到位而引发的生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
根据事故调查情况,调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见。
(一)事故责任单位
1.龙海物流公司对员工安全教育培训不到位,在进行涉事吊装作业时未安排专门人员对作业现场进行现场安全管理,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十条的规定,应对本起事故负主要责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
2.机场港务公司对龙海物流公司安全生产工作统一协调管理不到位,机场港务公司员工未认真巡检,公司也未督促龙海物流公司派专门人员对涉事吊装作业现场进行监管,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定,应对本起事故负有责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
(二)事故责任人
1.龙海物流公司主要负责人林锦涛履行安全生产管理职责不到位,未认真落实本单位安全生产教育和培训工作,未认真督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除员工违章作业存在的生产安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(三)项、第(五)项的规定,应对本起事故负管理责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
2.龙海物流公司工人韦海勇未取得特种设备起重机械指挥证、无证上岗,明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的情况下起指挥起吊涉事钢卷,导致贺苏堂被钢卷撞击受伤死亡。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,建议由深圳市公安局机场分局依法对其进行处理。
3.涉事起重机司机陈军明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的`情况下起吊涉事钢卷,导致贺苏堂受伤死亡。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,建议由深圳市公安局机场分局依法对其进行处理。
4.龙海物流公司主管张云韬安排未取得特种设备起重机械指挥证工人韦海勇及未经过吊装作业安全教育培训的贺苏堂从事涉事吊装工作。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,建议由深圳市公安局机场分局依法对其进行处理。
5.龙海物流公司工人贺苏堂安全意识淡薄,在涉事钢卷被吊起后仍停留在船舱角落位置,导致被摆动的钢卷撞伤死亡,其行为违反了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,应对本起事故负直接责任。鉴于其已经死亡,建议免予追究其责任。
6.机场港务公司员工龙雄仔对涉事吊装作业现场未认真巡检。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定,应对本起事故负有责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
六、防范和整改措施
(一)龙海物流公司应认真吸取本起事故的深刻教训,加强安全生产管理工作,防止类似事故再次发生,并做到如下要求:
1.要进一步落实安全生产责任制,建立健全安全生产各项规章制度,制定和完善安全生产应急救援预案,并及时进行演练。
2.召开事故警示教育会,加强对员工安全教育和培训,提高员工安全防范意识和安全操作技能,严格督促员工认真遵守安全生产规章制度与操作规程,杜绝违章指挥、强令冒险作业及违反操作规程的行为。
3.加大对作业现场的安全隐患排查力度,对查出的安全隐患要及时整改,并督促教育作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。
4.公司主要负责人要认真履行安全管理职责,严格督促、检查公司的安全生产工作,及时消除公司的生产安全隐患。
(二)机场港务公司应吸取本起事故的深刻教训,进一步落实企业安全生产主体责任,防止类似事故再次发生,做到如下要求:
1.加强对生产经营活动的安全管理,严格审查承包人资质,不得将工程发包给不具备安全生产条件的公司或个人。
2.加强对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调和管理,并签订专门的安全生产管理协议。
3.加大对作业现场的安全隐患排查力度,对查出的安全隐患要及时整改,加强对施工单位管理,督促其严格遵守安全操作规程作业。