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20xx年1月29日,张家港永兴热电有限公司(以下简称“永兴热电公司”)发生一起触电事故,造成一人死亡。接到事故报告后,张家港市安监局、监察局、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组,并邀请张家港市人民检察院对该事故进行了调查,现将事故调查情况报告如下:
一、事故相关情况
1.永兴热电公司成立于20xx年4月,住所位于张家港市凤凰镇安庆村,注册资本8000万元,企业类型为有限责任公司(法人独资),经营范围为电力、蒸汽、热水的生产、供应;技术服务。法定代表人屈某某现已离职,公司主要负责人为总经理沈某。
2.事故地点位于张家港市凤凰镇安庆村永兴热电公司,10KV开关室102柜(1#炉送风机高压开关柜)处。
3.伤亡人员情况:尤某某,男,1991年2月出生,江苏射阳人,永兴热电公司电气检修辅工,于20xx年5月申领“低压电工作业”类特种作业操作证书,证书编号T3209241991######,有效期至20xx年5月。
4.涉事电气设备情况:永兴热电公司对该开关柜内部编号“102”,系1#炉送风机电机配套开关,额定电压12kv。该设备为铠装移开式交流金属封闭开关设备,型号为KYN28A-12Z,柜体长*宽*高为800*1600*2300毫米,由上部的继电器仪表室及母线室、中部的断路器室、下部的电缆室四部分组成部分组成。当断路器移出,母线侧静触头即被隔板(活门)阻隔,但母线侧静触头仍带电。本次事故发生在该开关柜中部的断路器手车室内母线侧静触头处。
5.部门、属地履职情况:
(1)作为全市非省调度地方电厂行业主管部门,市发改委每年春、冬两季分别对全市电厂组织开展安全生产大检查。20xx年12月6日,对永兴热电公司进行了现场检查,发现工作票执行不规范、起重机械管理员及叉车管理员等部分特种作业人员未持证、锅炉外(内)部检测(验)超期未检等问题,都在随后的检查通报材料中予以指出,要求企业落实整改;
(2)永兴热电公司厂区所在为张家港市凤凰镇魏庄村,而企业注册地则为张家港市凤凰镇安庆村,安庆村于20xx年12月28日组织开展岁末年初安全大检查,督促企业做好年前安全管理工作;2月13日,安庆村与永兴热电公司签订20xx度安全生产目标管理责任书及工业企业安全生产、职业卫生工作承诺书,并同步开展年后复查检查工作。
6.专家意见:
尤某某在不具备高压作业资格的情况,冒险实施高压“开关柜”清灰作业;且在开关柜清灰作业过程中,推开母线侧隔板、接触母线侧静触头铜排,最终导致触电事故发生;加之作业时未穿戴合格的绝缘鞋、绝缘手套,致遭高压电击导致受伤。
二、事故经过及事故救援情况
20xx年1月25日,永兴热电公司停机停炉进入年度设备检修阶段。29日,电气检修专业工程师赵某某根据检修计划安排电气检修人员对1#炉附属送风、排风等五台电机高压开关柜实施开关清灰作业,并由电气运行专业工程师季某某签发“第一类工作票”。电气检修电工光某某办理工作票后,8时25分会同当班电气运行班长路某、电气检修辅工尤某某、电气运行电工沈某某、金某某、张某5人进入10KV开关室,准备实施开关清灰作业。
当班电气运行班长路方进入开关室,实施“闭合接地闸刀”等安全措施后,于8时28分许离开。电气检修电工光某某等5人随即利用工具小车将102柜(1#炉送风机开关柜)、161柜(1#炉水泵电机开关柜)断路器自开关柜中部的断路器室移出至通道内,光某某、金某某、沈某某、张某四人分两组利用抹布、酒精试剂,分别对102柜、161柜移出断路器进行断路器清灰作业(即为工作票中的“开关清灰”作业),电气检修辅工尤某某则利用毛刷、抹布对102柜中部断路器室内部实施清灰作业。8时32分,正在实施清灰作业的光某某发现有弧光闪现,看到尤某某趴倒在清灰作业所在的102柜断路器室内,立即将其拉出并进行现场急救,后送至张家港市澳洋医院抢救。尤永锋因伤势过重抢救无效于当日10时许死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成一人死亡。死者尤某某,男,26岁,江苏射阳人,永兴热电公司电气检修辅工。事故直接经济损失100万元。
四、事故原因分析及事故性质
1.事故的直接原因:作业人员安全意识淡薄,在未取得高压电工作业资格、未穿戴合格规范劳动防护用品的情况下违章作业,擅自实施开关柜清灰作业,并打开母线侧隔板直接导致触电事故发生。
2.事故的间接原因:永兴热电公司未认真落实安全生产责任制,安排不具备高压电工作业资格的人员参与高压设备检修作业,对从业人员安全教育培训不到位,未能督促从业人员严格执行安全操作规程;对现场作业安全监管不到位,隐患排查工作不到位。
3.事故性质:经过对事故原因的调查分析,认定这是一起生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
1、电气检修辅工尤某某,安全意识淡薄,在未取得高压电工作业资格、未穿戴合格规范劳动防护用品的情况下违反工作票要求、超越工作范围冒险实施开关柜内部清灰作业,导致触电事故发生。尤永锋对该事故的.发生负有直接责任,鉴于其在事故中已死亡,免于追究其责任。
2.永兴热电公司电气检修电工光某某,对作业现场安全监管不到位,未能及时制止尤某某违章、冒险作业行为,对该事故的发生负有管理责任,建议永兴热电公司按企业相关规定进行处理。
3.永兴热电公司电气检修专业工程师赵某某,对开关清灰作业缺乏针对性安全交底,对该事故的发生负有管理责任,建议永兴热电公司按企业相关规定进行处理。
4.永兴热电公司主要负责人沈某,履行安全生产职责不到位,组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程不力,督促、检查本单位安全生产工作不力,对该事故的发生负有领导责任,建议安监部门对其依法实施行政处罚。
5.永兴热电公司执行安全生产法律法规不严,“工作票”管理不到位,对作业人员安全教育培训不到位,对作业现场缺少安全监管,未能及时发现和纠正作业人员的违章行为,未建立生产安全事故隐患排查治理制度,未及时消除生产安全隐患。永兴热电公司对事故的发生负有责任,建议安监部门对该单位依法实施行政处罚。
六、事故防范和整改措施
1.永兴热电公司必须深刻吸取“1.29”事故教训,严格执行国家的安全生产法律法规,建立健全本单位安全生产规章制度及安全操作规程,认真开展隐患排查治理,加大对作业现场的监管力度,及时消除各类事故隐患。
2.永兴热电公司应加强从业人员安全教育培训,确保特种作业人员持证上岗,教育督促从业人员严格执行本单位安全规章制度和安全操作规程,不断提高各类从业人员的安全意识和自我防范意识。
一、事故发生时间:xx年x月x日上午8点20分左右
二、事故发生地点:东北矿段410水平北头掘进面
三、事故类别:重伤
四、伤害人及伤害情况:伤害人:,男、1983年8月4日出生,恒华公司出渣工。伤害部位:急性一氧化碳中毒。
五、事故经过:xx年x月x日上午早班,出渣工、两人于7点20分到达413水平风机开关处,对410水平北头掘进通风作业后,于8点20分左右再进入410水平北头掘进面,同时对前班卸下的一节风筒布进行对接和喷水,和发现空气不好中毒后,两人跑至410水平北头架棚处,无法走动,躺在巷道内,继续往外跑,此时管理人员准备进入工作面时发现,将其二人抢救至410水平掘进口处,后送大田民生医院救治,医生诊断为:一氧化碳中毒、前列腺轻度增生;
六、事故原因及责任分析:造成该起事故由于410水平北头掘进面弯道过多,形成四方形、且距离较远,通风效果差,空气不流畅,死角过多,导致事故发生。
七、防范和整改建议:公司应改进作业面通风布局,410水平北头掘进面弯道过多,改为直道巷道,安装通风局扇。
x有限公司
xx年x月x7日
浓缩池工程概况:浓缩池是XX公司选场技改工程中一项主体工程,主要由浓缩池和浓缩机组成,浓缩池直径45米,旋转轨道141米。轨道由齿牙链和铁轨组成,轨道宽度为20厘米。轨道外下部有检修平台,检修平台宽1米,距轨道有1.2米高差。检修平台距地面5.5米,地面多为土和石子。现主提工程施工与设备安装已基本完成,正在进行后续安全防护和周边附属项目施工作业。
一、事故发生时间:
XXXXX年XX月XX日14时左右
二、事故发生地点:
XX公司选场浓缩池浓缩机轨道上19号处。
三、事故的伤害情况:
A某,现任选场技改副总指挥,负责土建工程。事故造成其左手腕骨折、右胳膊拐破裂、面部碰伤、盆骨破裂等部位多处受伤。
四、事故发生的过程:
xxxx年xx月xx日xx时左右,A某从选场浓缩池的浓缩机轨道上从西边向南行走,准备去看池下东南角处正在施工的过桥绑钢筋作业。当他行走到浓缩机轨道19号处时,对讲机有电话打来,于是他就边接电话边行走。由于接电话分散他的注意力,在行走时脚踩空跌倒在浓缩池检修平台上(安全帽掉在该平台),后又从平台上掉落到地面(总高度6.7米)。事故发生后,选场技改指挥部立即进行事故抢救,将其送到长治市二院进行治疗。
五、事故类型
本次事故属于高空坠落事故。
六、事故原因分析
根据现场查看和对知情人了解,依据公司有关规定,对事故进行了详细的调查、分析,对本次事故做以下原因分析:
1、事故的直接原因是A某在距地面6.7米高的轨道上行走,本身就具有危险性,加之接打电话分散注意力,导致踩空发生坠落事故,是本次事故的主要原因。
2、事故的间接原因是:
(1)A某的安全意识较淡薄,对在距地面6.7米高的轨道上行走的安全性没有充分的认识,没有意识到在不足20厘米的轨道上行走是危险的,是事故的重要原因。
(2)在具有危险性的轨道上行走应该注意力集中,但其还边走边接电话,注意力分散也是本次事故的一个原因。
(3)技改项目的安全管理不到位,对危险地方和危险作业场所没有明显的警示标志,告诫或提醒工人“注意安全”或“禁止XX”等安全牌,也是事故发生的原因之一。
七、事故性质
经过对本次事故原因的调查、分析,认为本事故为责任事故。
八、事故责任及处理建议
1、A某技改项目部副总指挥,主管土建工程,也是本项目部安全管理的主要领导。由于本人安全意识差在工作中没有注意高处行走时要注意力集中,导致事故发生,应对事故负主要责任。参照公司“安全目标管理责任书”中重伤的处理规定,建议对其罚款4000元。
2、B某是技改项目部总指挥,是技改项目部安全第一责任人,对下级人员安全教育不够,对事故负有领导责任。
参照公司“安全目标管理责任书”中重伤的处理规定,对其罚款5000元。
3、技改项目部存在安全管理不到位,安全教育不得力,现场管理不规范等问题,建议对技改项目部罚款10000元。
九、事故整改措施
为汲取事故教训,加强安全管理,提高工人的安全意识,做好技改项目部的安全工作,防止同类事故再次发生,应采取以下整改措施:
1、开展事故分析、事故教育活动,让所有领导和作业工人对本事故有一个深刻认识,从中汲取经验教训,提高全员安全意识,自觉遵守安全规定,做好本职岗位上的安全工作。
2、项目部应设专人对作业现场进行安全巡查,发现安全隐患及时制止和处理,做到防患于未然。
3、作业场所要多设置安全标志,特别是具有危险性的场所要设置禁止标志,提醒和制止工人违章作业。
4、加强作业现场的安全管理,规范作业程序,严格按安全操作规程进行施工作业,杜绝现场设备、零件乱堆乱放、工人违章作业、劳保用品配备不齐不规范行为、安全警示标志少等问题的存在。
5、技改指挥部领导和各工程队领导要提高安全认识,一定要坚持“安全第一”原则,加强对安全工作的领导,加大安全巡查力度,真正做到思想上重视、管理上到位、措施上有力,确保技改项目工程施工安全顺利完工。